篇一：病历书写质量管理考核方案2013
病历书写质量管理考核方案
病历书写质量是衡量医院及各科室医疗质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高病历书写质量，现修订考核方案，请各科室认真执行。本方案于2014年4月1日起生效。
一、根据二甲综合医院要求,门诊病历书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范要求书写好每份病历。科主任要督促检查，把好病历质量关。
二、归档病历：
1、每份住院病历经治医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由主治医师负责对病历质量进行评定后填写〔住院病案质量评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。
2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。如发现由实习医师书写的病历，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。
3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。
4、被查出丙级病历，每份丙级病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元 ；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元 ，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。因病历书写问题发生医疗纠纷的扣款500元。
5、若病历由副主任医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。
6、临床科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。规定时间内未交者每份病历扣款30元，此后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。
7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师认真规范书
写，实习医师书写的病历按未书写病历处理，相关部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现未书写者扣当事医生50元，书写不规范者当事医生扣款30元。
三、现病历：
1、现病历抽查每季度不少于一次，抽查的病历数按各科室病床数的10％计算。现病历检查的内容为首次病程录质量及是否在8小时内完成，病历书写质量及是否在24小时内完成，主诉导致第一诊断情况，有无三天连续病程录及上级医师查房情况等。
2、病历未在24小时内完成，发现1份扣款100元。
3、首次病程录未在8小时内完成，发现1份扣款100元。无连续三天病程记录，少一次扣款10元。
4、病程记录应按护理等级及时记录，病情变化应随时记载。未按规定记录者，缺如一次扣款10元。
5、凡已办入院手续而在24小时内又出院或死亡的必须书写24小时内入出院记录单或24小时内入院死亡记录单，未执行者扣科室100元（由科室追究当事人责任）。
6、在检查病例过程中如发现藏匿或不配合检查的，视为未书写病例。
四、各科室工作人员应严格执行医院相关交接班记录规定，如未书写者每次扣款50元。若因此发生医疗纠纷，由未书写交班记录科室或人员承担主要责任，并给予相应处罚。
医务科
2014.03.17
篇二：病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求
一、 病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文
扣分标准：一处不符合要求扣1分
二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹
扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历
三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：
应标注页码的部分空一项扣0.5分
填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名
扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分
五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾
1、医疗记录与护理记录内容相一致
2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
4、病历内容不得前后互相矛盾
扣分标准：
1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分
2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分
3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分
4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
丙级病历评分标准
一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历
二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术
记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；
14、医嘱单；15、体温单
病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”
扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。住院病案首页空白扣10分
出院小结或死亡记录
要求：内容填写完整，且均要由本院经治医师签名
扣分标准：内容缺一项扣1分
缺本院医师签名或冠签扣5分
缺出院记录或死亡记录为丙级病历
住院志
要求：
一、一般项目填写完整；眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,住址要详细，要求具体到门牌号，村组;要写联系电话
二、主诉要体现症状+（部位）+时间，与第一诊断相符，应以专业术语，不超过20字
三、现病史顶格写，要求100字以上，应包括发病原因或诱因，主要症状，伴随症状，鉴别诊断有关阴性症状，诊疗情况；患者一般情况(精神、饮食、大小便、睡眠，体力、体重）要分段书写，不含在100字以内
四、住院志不能空项，“其他”这一项如果没有均写“无”
五、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果
扣分标准：
一、缺重要项目如主诉、现病史、体检、病史小结等扣11分
二、无陈述者签字扣5分（10分），无签字时间扣5分
三、未按时完成扣11分
首次病程记录
要求：应当在患者入院8小时内完成，诊疗计划中完善检查需具体到检查项目，用药需具体到药品名称
扣分标准：记录不及时扣11分，缺内容一项扣1分，无诊断依据扣3分，无诊疗计划扣3分，不规范一处扣1分，无资质医师书写扣10分
病程记录
一、三级医师查房：第二和第三天上级医师查房要记录患者当天的病情
二、重要医嘱的修改在病程记录中记载并说明理由；重要辅检结果在病程记录中要有分析
三、手术前一天要求有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录
扣分标准：
1、未按时间要求书写、缺一次扣3分，缺三次扣11分
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改、理由未记录一处扣2分
3、抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分
4、缺上级医师首次查房记录一次扣5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分
5、手术前一天无病程记录扣1分
疑难病例讨论记录
疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。可另页书写，也可记录在病程记录中
扣分标准：
疑难病例讨论不及时扣3分
未按要求记录一处扣1分
术后首次病程记录
术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录;术后要及时查看病人;特殊病人要随时查看
扣分标准：
术后未及时书写病程记录扣11分
三天内缺一次记录扣2分
三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣1分
手术记录
手术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，第一助手书写的要求手术者签名
手术经过要记录术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，脓液“渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品
术中所使用的特殊医用器材的说明贴在手术记录备查
扣分标准：
手术经过和客观所见叙述不清扣5分；
其他医师代写扣11分
无手术者签名一例扣3分
未按时完成记录扣11分
扣分标准：
缺交接班记录扣11分
未按时完成扣2分
描述不准确或漏项一处扣1分
交接班记录
交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似
交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成
有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成扣分标准：无有创操作记录或未在操作结束后24小时内完成，扣10分 描述不准确或漏项一处扣0.5分
会诊记录
会诊意见应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见
申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中,并在病程录中日期后面注明“会诊记录”
多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写 扣分标准：
缺会诊记录单扣11分
会诊记录未在病程录中记录一次扣3分；
会诊单未陈述会诊申请理由及目的，扣5分
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成，扣10分
辅助检查
1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果
2、输血前查HBsAg,Anti-HCV,Anli-HIV1/2,梅毒、ALT等项目时，应采用自愿原则，如不同意检验的，应由医患双方注明并签字
3、对患者诊断，治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项
4、手术病历一定要有病理检查报告
5、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失
扣分标准
住院48小时无故缺血尿常规化验结果扣1分
输血的病历中无医患双方注明并签字的情况下，缺一项输血前相关检查扣2分
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分
已查的报告单遗失一份扣1分
拒绝检查者无签名扣5分
化验单粘贴
1、单据之间相距一厘米。
2、沿粘贴线贴。
3、贴至与左侧线的底部平齐后不再往下贴，需换页，要标页码
4、输血的单据单独贴一张，以利于下次输血
5、检查结果是阳性还是阴性可以不写在眉头上
医嘱
1、重整医嘱、术后医嘱在其下划单红线、划整线
2、每组医嘱均要写滴速
3、医嘱时间格式：如12/1 9:30Am
4、长期医嘱停药一整组停，不能单停其中某一种药
1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟
2、医嘱开出后需取消时用红色标注取消并在相应格内签名
3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线
4、实习医师开医嘱时带教医师及时冠签，字迹清晰
重整医嘱
重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用的医嘱不再书写停止日期、时间和签名
扣分标准：
医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分
医嘱和签名不能辨认，一处扣0.5分
未冠签一处扣5分
缺医嘱单扣10分
门诊病历考核标准
要求：
一般项目齐全：封面姓名、性别尽量要求患者本人或者其近亲属填写；急诊就诊时间填写具体到分钟；有药物过敏史应写明具体药物名称；诊疗过程中新发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名
扣分标准：
一项不符合要求扣1分
未填写药物过敏史扣5分
诊疗过程中新发现药物过敏，未按要求增补药物名称扣3分首诊记录
要求：
主诉：症状、部位、时间完整，不超过20字
现病史：简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断
既往史：与本次就诊相关的疾病史与家庭史
复诊记录
在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。 疑难病例
同一医师接诊同一病症患者三次未能确诊的，须请上级医师或专科医师会诊并记录
扣分标准
一项不完整扣5分
主诉超过20字扣3分
不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分
叙述层次不清楚扣3分
缺既往史扣5分
篇三：病历书写考核评分表
医疗质控考核评分表（试行）
科室 姓名 总得分
1
院长： 医疗副院长：质控中心：考核日期： 年 月 日
备注：奖罚规定
分数为90分及以上者为优秀 分数为85分—89分者为良好
分数为84分—80分者为一般 分数为79分及以下者为不及格
每个月对优秀病案者发放全额的病历补助，对不及格病案扣除病历补助，扣除部分用于奖励优秀病案者。良好和一般者不奖也不罚。
茶园镇中心卫生院
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