篇一：慢性病个案调查表
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女口
1.3生日期：年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上 （2）大中专 （3）高中 （4）初中 （5）小学 （6）文盲 口
2.患病情况
2.1高血压类型 （1）原发性高血压 （2）继发性高血压 （3）不详 口
2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:
2.3你是否服降压药 （1）不服 （2）不规律服药 （3）规律服药（转至5.） 口
2.4不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便
（5）配药不方便 （6）不需药物治疗 （7）不愿意服 （8）其他 口口口口
2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口
2.6高血压并发症情况
2.6.1脑血管疾病 （1）缺血性卒中 （2）脑出血 （3）短暂性脑缺血发作（TIA） 口口口
2.6.2心脏疾病 （1）心肌梗死（2）心绞痛 （3）冠状动脉血运重建
（4）充血性心力衰竭 口口口
2.6.3肾脏疾病 （1）糖尿病性肾病 （2）肾功能衰竭 口口口
2.6.4血管疾病 （1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病 口口口
2.6.5重度高血压性视网膜病变 （1）出血或渗出 （2）视乳头水肿 （3）以上情况都无 口口
3.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者：调查时间：年 月 日
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女口
1.3出生日期：年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址：省市 县区（乡镇）街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中 （4）初中（5）小学（6）文盲 口
2.身高：cm
3.体重：kg
4.血压：mmHg
5.糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型 口
6.首次确诊时间：年 月 日
7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否 （2）是 口
7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸 （2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 口
7.2吸烟年限：年
7.3是否戒烟（1）否 （2）是 口
7.4戒烟年限：年
8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否 （2）是口
8.1若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年
8.2是否戒酒 （1）否 （2）是口
8.3戒酒年限：年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物 （1）甜食 （2）咸食 （3）腌制食品 （4）烤制 （5）辣味 口
9.2经常所食油脂 （1）动物油 （2）植物油 （3）两者兼有口
9.3是否经常吃下列食物（可多选） 口口口口口口
（1）肉类 （2）动物内脏 （3）豆制品 （4）鱼类 （5）蛋类 （6）奶类
（7）蔬菜（8）水果 （9）其他
10.是否患有下列疾病 （1）否 （2）是 疾病 口 10.1高血压，患病 年，服用药物
10.2高脂血症，患病 年，服用药物
10.3冠心病，患病 年，服用药物
10.4脑梗死，患病 年，服用药物
10.5其他疾病，患病 年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）视力下降 （3）手足麻木、疼痛 （4）下肢水肿 （5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行 （7）便秘 （8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）高渗性昏迷 （4）低血糖昏迷 （5）眼病（视网膜病变、白内障） （6）心脑血管病 （7）裨经病变 （8）下肢坏疽病变 （9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗 （1）无 （2）有 口
若有，与你的关系 ，现年岁，发病年龄岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗 （1）无 （2）有 口
15.你知道低血糖的表现吗 （1）否 （2）是 口
16.你知道低血糖的处理吗 （1）否 （2）是 口
17.你知道糖尿病的控制标准吗 （1）否 （2）是口
18.参加劳动或体育锻炼吗 （1）很少 （2）有时 （3）经常（几乎每天）口
19.是否用过下列化学药物（可多选） 口口口口口
（1）无 （2）苯妥英钠 （3）噻嗪类利尿药 （4）肾上腺皮质激素 （5）避孕药
（6）链霉素 （7）烟酸药
20.是否服降糖药 （1）否 （2）是 口
21.不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便
（5）不需药物治疗 （6）不愿意服 （7）其他口口
22.是否定期检查 （1）有规律 （2）很少 （3）不检查 口
23. 对治疗糖尿病有无信心 （1）无 （2）有 口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗 （1）无 （2）有 口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病 （1）否 （2）是 口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选） （1）控制饮食 （2）有规律体育运动
（3）减轻体重 （4）限盐 （5）放松情绪 （6）减少膳食 （7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒 （9）保健食品 （10）其他口口口口口口口
27.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者：调查时间：年 月 日
及时进行评估和对方案进行修正。
肿瘤病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女口
1.3 出生日期：年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省市 县 区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他 口口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口
2.诊断情况
2.1诊断（部位）：
2.2首次出现症状日期口口口口口口口口
2.3首次就诊日期 口口口口口口口口
2.4首次确诊日期 口口口口口口口口
2.5确诊医院： 口口口口口口
2.6门诊号：口口口口口口
2.7住院号：口口口口口口
2.8确诊依据 （1）病理（包括骨髓片） （2）脱落细胞（包括血片） （3）手术 （4）内镜
（5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描
（10）免疫 （11）生化 （12）临床 口口
2.9病理学类型： 口口
2.10确诊时的期别 （1）有 （2）无 口
T- N- M（1）0-I期 （2）Ⅱ期 （3）Ⅲ期 （4）Ⅳ期 （5）无法判定 口
3.治疗情况 （1）已治 （2）末治 口
3.1经治医院
3.1.1手术医院： 、 、
3.1.2化疗医院： 、 、
3.1.3放疗医院： 、 、
3.2曾经治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）： 口
3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入
（7）其他（详细说明）：口
3.4实施手术日期 口口口口口口口口
3.5首次手术医院 口口口口口口
首次手术医院住院号 口口口口口口 首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 口
3.6转移（1）有 （2）无 口
转移部位： 、 、
3.7复发（1）有 （2）无口
日期 第1次（年、月 、 日） 口口口口口口口口
第2次（年、月、日）口口口口口口口口
第3次（年、月、日）口口口口口口口口
4. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者：调查时间：年 月 日
篇二：慢性病调查表
慢性病调查表
乡镇村 调查人： 姓名： 性别：男 女年龄岁 电话号码 ：
医生开展随访 有没有
随访医生是否与随访表医生相同：同 不同 最近一次随访时间 年 月 日
随访方式：电话访视 上门随访 就诊随访 最后一次随访结果控制是否满意：
收缩压(mmHg)：
舒张压(mmHg)：
空腹血糖（mml/L）:
最后一次结果与随访表逻辑是否一致：是不是
篇三：慢性病调查问卷
-
中学生健康知识问卷
一、选择题 以下为单选题：
1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（ ）
A、急性传染病 B、慢性非传染性疾病C、AB两者都是 2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（ ）
A、没有及时打预防针 B、没有经常吃保健药品 C、不良生活方式 3、健康的四大基石是（）
A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡 B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡 C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡
4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（ ） A、55% B、33%C、85%
5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（ ） A、30% B、50%C、70% 6、冠心病最主要的危险因素是（ ）
A、高血压、高脂血症、吸烟 B、肥胖、缺少体力活动、喝酒C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒
7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（ ） A、收缩压 ＜140 毫米汞柱，舒张压 ＜90 毫米汞柱 B、收缩压 ＜130 毫米汞柱，舒张压 ＜80 毫米汞柱 C、收缩压 ＜160 毫米汞柱，舒张压 ＜95 毫米汞柱 8、高血压患者的服药方法是（ ）
A、血压高时服，降正常后停服 B、情绪波动时服 C、终生服药 9、中风最主要的危险因素是（ ）
A、脑力劳动多B、胆固醇高C、高血压 10、高血压治疗依据是（ ）
A、症状轻重 B、血压水平C、年龄大小 11、高血压最严重的并发症是（ ）
A、膀胱癌、乳腺癌B、脑中风、冠心病C、痛风、肺心病 12、典型糖尿病的主要症状是（ ）
A、多饮、多尿、多食、消瘦B、多尿、多饮、少食、消瘦 C、多食、多饮、多尿、肥胖
13、全国高血压宣传日是哪天？（ ）
A、10月8日 B、12月1日 C、9月10日 14、青少年肥胖的主要原因是（ ）
A、膳食中热量摄入过多 B、缺乏运动 C、学习紧张
15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（ ）
A、120/80毫米汞柱以上 B、110/70毫米汞柱以C、140/90毫米汞柱以上
16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（ ） A、盐B、糖 C、醋
17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（ ） A、体重 B、身高体重指数（BMI） C、腰围
18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（ ） A、对 B、不对C、不知道
19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（） A、Ⅰ型 B、Ⅱ型 C、不知道
20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于( ) A、正常 B、超重 C、肥胖{分页} 二、问答题
1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？
2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？
3、 慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？
4、 什么是高血压的主要危险因素？
7、导致肥胖的主要因素是什么？
8、肥胖有哪些危害？
9、 控制肥胖的主要科学措施是什么？
中小学生健康知识问卷（慢性病预防） 一、选择题（选择题答案）
1.B 2.C 3. B 4. A 5.C6 .A7. A8. C 9. C10. B
11.B 12. A 13A14.B15.C16.A17.B18.B19.B
20.C
二、问答题
1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？
答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？
答：肥胖者、经常饮食过咸的人、饮酒过多的人、精神长期紧张、吸烟的人。 3、 慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？
答：不合理饮食、吸烟、酗酒和不适宜的运动。 4、 什么是高血压的主要危险因素？
答：超重与肥胖；高钠盐饮食；饮酒；紧张刺激；吸烟；缺少锻炼；遗传。 7、导致肥胖的主要因素是什么？
答：主要有三个：①遗传因素②膳食中热量摄入过多；③运动消耗热量过少。 8、肥胖有哪些危害？
答：儿童肥胖可影响正常的生长发育；
肥胖者行动不便易引发意外伤害； 肥胖影响心理健康；
肥胖是造成多种生活方式疾病的危险因素。 9、 控制肥胖的主要科学措施是什么？
答：首先是控制饮食，达到平衡膳食的标准。
其次是配以适量的有计划的运动。
中小学生健康知识问卷（慢性病预防）
一、选择题（选择题答案）
1.B 2.C 3. B 4. A 5.C6 .A7. A8. C 9. C10. B
11.B 12. A 13A14.B15.C16.A17.B18.B19.B
20.C
二、问答题
1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？
答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？
答：肥胖者、经常饮食过咸的人、饮酒过多的人、精神长期紧张、吸烟的人。 3、 慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？
答：不合理饮食、吸烟、酗酒和不适宜的运动。 4、 什么是高血压的主要危险因素？
答：超重与肥胖；高钠盐饮食；饮酒；紧张刺激；吸烟；缺少锻炼；遗传。 7、导致肥胖的主要因素是什么？
答：主要有三个：①遗传因素②膳食中热量摄入过多；③运动消耗热量过少。 8、肥胖有哪些危害？
答：儿童肥胖可影响正常的生长发育；
肥胖者行动不便易引发意外伤害； 肥胖影响心理健康；
肥胖是造成多种生活方式疾病的危险因素。 9、 控制肥胖的主要科学措施是什么？
答：首先是控制饮食，达到平衡膳食的标准。
其次是配以适量的有计划的运动。
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