篇一：产科病历书写要求
产科病历书写要求
一、病历的书写要求是什么？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病 历书写的基本原则。
1．客观
客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实
真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确
准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时
及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5．完整
就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规范
规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
（二）病历书写的基本要求
1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三、产科病历书写的重点要求。
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产
的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。
（一）病史
包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1．现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括：
（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。
（2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。
（3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。
（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。
2．既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、
篇二：济南怀孕证明,济南诊断证明,济南上环证明,济南医学证明
马化腾Q编号:8 2 I 6。4 4 O 2
济南医院诊断单据
姓名： 姓别： 年龄：
诊断科室： 诊断类别：
X光检测： 建议病假休假天数： 天
医生：
月
济南医院怀孕单据
姓名： 姓别： 年龄：
诊断科室： 诊断类别：
CT::
建议病假休假天数： 天
医生：年月
济南医院医学单据
姓名： 姓别： 年龄：
诊断科室： 诊断类别：
B超检验：
医生：
月 日
济南医院上环单据
姓名： 姓别： 年龄：
诊断科室： 诊断类别：
B超检验：
医生：
年
篇三：妊娠登记所需材料
妊娠登记所需材料
1、《医保证》原件及复印件
2、定点医院开具的《妊娠诊断证明书》加盖（诊断证明章、生育保险章）
3、化验单（尿检）
4、生育服务证原件及复印件
二、申领生育津贴所需材料：
1、《婴儿出生证》原件及复印件
2、《独生子女证》原件及复印件
3、《诊断证明书》原件及复印件并加盖（诊断证明章、生育保险章）
4、出院记录复印件加盖（病案室章、生育保险章）
5、手术记录复印件加盖（病案室章、生育保险章）
三、申报产前检查费用所需资料：
1、挂号收据红联加盖（生育保险章、全额垫付章）
2、门诊收据“社保报核联”加盖（生育保险章、全额垫付章）
3、门诊费用机打明细清单加盖（生育保险章、全额垫付章）
4、处方
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