医院通知单

篇一：入院通知书

入 院 通 知 单

姓名性别 出生 年 月 日 年龄婚姻状况职业 出生地 省(市) 区(县) 民族 身份证号 工作单位及地址电话户口地址 新农合 医保 病保 自费 联系人姓名关系地址 电话 门诊主要诊断入院科别 病室预住： 单间 双人间 三人间 六人间 通知时间 年 月 日 午 时 分 入院时间 年 月 日 午 时 分 入院时情况： 1.危2.急3.一般 是否能行走： 是 否 门诊医院： 填写时间年 月 日 时 分

篇二：催缴住院医疗费用通知书

新汶矿业集团中心医院

催缴住院医疗费用通知书

患者姓名___ ____性别____年龄____科别______病案号___________

尊敬的患者：

您年月日因 入院，入院诊断： 。

住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；

2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额

缴纳医药费用，请您履行您的承诺；

3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在 _____日

后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产

生下列后果：

1. 您治疗的时间将延长；

2. 您原有疾病可能加重或复发；

3. 您以后的治疗可能会增加困难；

4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；

5. 其他：

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻

求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理

解了上述信息。

医师签字：_______________

签字时间：年月日时分 签字地点：患者签字：___ ____委托代理人签字：签字时间：年月日时分 签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇三：手术通知单新

手 术 通 知 单

急□ 危□ 重□ 择期□ 医保□ 农合□ 居保□ 自费□

手 术 通 知 单

急□ 危□ 重□ 择期□ 医保□ 农合□ 居保□ 自费□

手 术 护 理 记 录 单

日期 科室床号 姓名性别 □男 □女 年龄 岁 病案号 术前诊断药物过敏史：□无 □有 入室时间

手术名称 手术间室

术 中 器 械 物 品 清 点 记 录

手术日期 科室 床号： 姓名 性别年龄 病案号

器械护士或手术医生签名： 接班器械护士：交接班时间：

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