肺结核

篇一：结核病概况

结核病概况

首都医科大学附属北京佑安医院 赵玉花

一、定义

结核（Tuberculosis ，简称 TB）是常见并可致命的一种传染病，由分枝杆菌又称结核杆菌导致 。结核通常感染并破坏肺以及淋巴系统，但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染。其他的分枝杆菌，如牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡氏分枝杆菌、田鼠分枝杆菌亦可引起结核，但通常不感染健康成人。

二、结核病疫情及现状

（一）国际现状

据世界卫生组织报道，目前全球有近 1/3 的人已感染结核杆菌，也就是 20 亿人口感染了结核菌。在 2010 年，全球有 900 万人罹患结核病， 140 万人死亡，其中 95% 发生在发展中国家。这些数字使结核病成为世界上成人传染病的二号杀手。

（二）国内现状

中国是全球 22 个结核病高负担国家之一，世界卫生组织评估，目前中国结核病年发病人数约为 130 万，占全球发病人数的 14% ，位居全球第二位。近年来，中国每年报告肺结核发病人数约 100 万，始终位居全国甲乙类传染病的前列。

（三）我国疫情

1. 我国结核病年发病数 100 万，发病率 78/10 万。

2. 我国结核病患病情况： 15 岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数 499 万，患病率 459/10 万；涂阳肺结核患病人数 72 万，患病率 66/10 万；菌阳肺结核患病人数 129 万，患病率 119/10 万。

3. 结核病年死亡人数 5.4 万；肺结核年死亡人数 5.2 万。

4. 结核杆菌 / 人类免疫缺陷病毒双重感染患者约 2 万；每年新发耐多药肺结核患者约 10 万人。

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5. 与2000年相比，2010年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别下降 1.5% 、60.9% 和 44.9% ；肺结核死亡率下降 55.7% 。

（四）我国结核病的流行现状

中国是世界上结核病负担最重的 22 个国家之一，结核病患者数量居世界第二，仅次于印度。

三、我国结核病疫情的特点

（一）高患病率

全国活动性肺结核患病率为 367/10 万，涂片阳性肺结核患病率为 122/10 万，推算全国有 450 万活动性肺结核患者，其中涂阳肺结核患者 150 万（涂阳肺结核就是痰涂片检查发现结核杆菌的肺结核 ） 。

（二）高耐药率

据统计，肺结核患者结核菌初始耐药率为 18.6% ，继发耐药率为 46.5% ，由此推测我国有结核菌耐药患者 55.5 万，即全国 1/4 以上菌阳肺结核患者为耐药患者。高耐药率不仅对结核患者的治疗带来很大困难，而且将加剧结核病的流行。

（三）高死亡率

全国结核病死亡率为 9.8/10 万，每年死于结核病者达 13 万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的 2 倍。

（四）高感染率

2000 年全国第四次结核病流行病学调查，表明我国有 5.5 亿人已受结核菌感染。

（五）低递降率

1990-2000 年活动性肺结核患病率年递减率仅为 5.4% ，涂阳患病率年递减率仅为

3.2% 。

（六） 农村疫情高于城市

农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为 393/10 万和 116/10 万，比城市分别高 1.0 倍和 0.7 倍。提示全国结核病控制工作的重点应在农村。

（七）青壮年结核病患病和死亡比例高

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青壮年活动性和涂阳肺结核患者分别占总患者数的 53% 和 61.6% ，青壮年结核病死亡占结核病总死亡的 48% 。

（八） HIV/AIDS 的出现加重了结核病控制的难度

据估计，我国 HIV （艾滋病病毒 ） 阳性人数约为 60 万。 HIV 感染者 / 艾滋病患者呈急剧上升趋势。结核病与艾滋病是相互促进病变进展并导致死亡的并发病。根据国外报道，艾滋病的蔓延常导致结核病疫情的回升，而艾滋病的主要死亡原因是结核病。

每 3 名死于艾滋病的人就有 1 人死于结核病。由于我国已受结核菌感染的人数为

5.5 亿， HIV 和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响，应当引起我们的足够重视。

（九）城市流动性人口增加

城市流动性人口急剧增加，必然加剧结核病的流行，并将影响城市结核病控制工作的开展。总之，我国结核病尚未得到有效控制，我国面临的结核病控制任务仍然十分艰巨。

四、我国结核病流行特征

1. 与 2000 年相比，虽然活动性肺结核患病率下降减慢，但涂阳和菌阳肺结核患病率大幅度下降，性别和年龄别患病率均明显下降，不同地区肺结核患病率基本呈下降趋势。

2. 肺结核患病率男性高于女性；患病率随年龄增长而逐渐增高。

3. 与 2000 年相比，活动性肺结核患者中无症状者所占比例明显增加，肺结核患者分离菌株的耐多药率有所下降。

4. 地区间发展不平衡：乡村患病率高于城镇，西部地区患病率高于中部和东部地区。

五、结核病分类

（一）原发性肺结核

原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

（二）血行播散性肺结核

包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

（三）继发性肺结核

继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。3

（四）结核性胸膜炎

临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（五）其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

六、病因和发病机理

结核病的病原菌是结核分枝杆菌 （Mycobacterium tuberculosis） ，主要是人型和牛型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染。 呼吸道传播是最常见和最重要的途径。

肺结核病人（ 主要是空洞型肺结核 ） 从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染，直径小于 5μm 的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症。

另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需 30-50 天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性。

结核病的免疫反应和变态反应 （Ⅳ 型 ） 常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。

因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。

七、结核病的病理改变

（一）渗出为主的病变

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表现为充血、水肿与白细胞浸润。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。

（二）增生为主的病变

开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称 “ 类上皮细胞 ” 。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变， “ 结核 ” 也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

（三）变质为主的病变（干酪样坏死）

常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。

上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。例如在渗出性及增生性病变的中央，可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。

八、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

结核病的诊断需要综合临床表现、影像特点、痰结核菌等资料，痰菌阳性者需进一步进行菌种鉴定及药敏试验，痰菌阴性者需要更多的辅助检查， CT 、纤维支气管镜、血清抗体、甚至活体组织检查，必要时尚可进行诊断性治疗。

1. 肺外结核的诊断

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