篇一：社区矫正监督保证书
社区矫正监督保证书
我（我们）是被告人（罪犯）的 ，
如果被告人（罪犯）被司法机关实施社区矫正，我(我们)愿意做被告人（罪犯） 的社区矫正监督保证人。并保证履行下列监护义务：
1、对社区矫正对象的遵规守纪和接受社区矫正情况及时进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。
2、随时保持与社区矫正对象的联系，及时发现、掌握社区矫正对象的活动情况。
3、每月一次以书面或电话形式向司法所反馈社区矫正对象接受社区矫正的情况。遇有特殊情况要及时反映。
4、定期与司法所工作人员沟通信息，研究社区矫正对
象在接受社区矫正过程中存在的具体问题。
5、如果被告人（罪犯）在进行社区矫正时不
能遵守社区矫正工作的有关规定，我（我们）愿意承担相关的法律责任。
保证人签名： 联系电话：
保证人签名： 联系电话：
年 月 日
社区矫正对象社区影响委托调查笔录
适用于被告人（罪犯）本人
时 间： 年 月 日
地 点：
调查人： 工作单位及职务 记录人 工作单位及职务
被告人（罪犯）：
调查事项：
我是司法局 司法所社区矫正工作人员 ，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施
办法》的相关规定，受 人民法院（公安局、监狱）
的委托，依法对你 拟实行社区矫正进行社会调查评
估，请予以配合。
问：请问你的姓名、曾用名、性别、民族、出生年月、户
籍地址、现居住地、工作单位（就读学校）、职务、联系电话？
答：姓名 ，别名： ，性别： ，民族： ，出生年月：，身份证号码： ，户籍地址：，现居住地址址： ，文化程度： ，工作单位（就读学校）：，职务 ，联系电话： 。
问：说说你的家庭成员（父母、配偶和子女）有哪些？以及
他们的基本情况（姓名、性别、年龄、户籍地址、现居住地、工作单位（就读学校）、职务、联系电话等）？
答：
问：你目前的家庭经济情况和生活来源如何？
答：
问：你目前与家庭成员、亲戚、朋友和邻居等相处关系如何？
答：
问：你与社会上闲杂人员的交往情况如何（是否有来往？来
往是否频繁）？
答：
问：你平时与社会基层组织（社区居委会、村委会等）及基
层干部相处得如何？
答：
问：除本次犯罪外，有没有其它公安机关掌握的劣迹及前
科？
答：
问：除本次犯罪外，有没有公安机关尚未掌握的其它犯罪行
为？
答： 问：在此之前，你有无被判刑和劳教的历史？
答： 问：你现在对你涉嫌犯罪的行为是如何认识的？
答：
问：在你身边交往的人当中有没有同类的刑事犯罪人员？ 答： 问：你准备让谁当你的监督保证人？他们是否愿意配合司法机关的工作，承担对你的监管责任，并自愿签订书面保证书？
答：
问：如果司法机关对你从轻处理，实施社区矫正，你能否服从区司法局及司法所对你进行的监管教育？
答： 问：你还有什么其它情况向我们补充陈述的？
答：问：以上笔录，请你核对，如无出入请签字确认！
答：
被调查人签名（捺手印）：
年月日
社区矫正对象社区影响委托调查笔录
适用于房东、邻居和村民等
时 间： 年 月 日
地 点：
调查人 工作单位及职务记录人 工作单位及职务被告人（罪犯）：
调查事项：
我是 司法局 司法所社区矫正工作人员 ，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受 人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。
问：请问你（你们）的姓名、家庭住址、工作单位（就读学校、班级）、联系电话？
答：姓名 ，家庭住址： ，工作单位（就读学校、班级）：，联系电话： 。
问：你认识被告人(罪犯) 吗？你和他（她）熟悉吗？你与他（她）是什么关系？
答：
篇二：经开区社区矫正询问笔录(监护人)
询问笔录
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
调 查 人： 被调查人 ： 手机号：
记 录 人：
告知：我们是 司法所工作人员，根据《社区矫正实施办法》
相关管理规定，依法对你进行问话调查，现就有关事项向你了解一
下，请你依据实际情况向我们陈述，我们提出与本次调查无关的问题你可
以拒绝回答，问话完毕你有权核对调查笔录并签署意见及姓名，你是否愿
意配合我们的调查？
答：
问：你的个人基本情况？
答： ，男、女， 族，身份证号码： ，
户籍地：，现居地 ，
问：你认识吗，你与他是什么关系？
答
问：你是否也住在这里？住在这里几年了？
答
问：现在家里还有什么人吗，家里经济条件怎么样？是主要来
源是什么？
答：
问：在家表现如何？你有什么评价？
答：
问：的性格如何，可有什么特长？可有什么不良嗜好？
答：
问：在逮捕前在你们家表现怎么样，性格怎么样，请你说说？
答：
问：以前有犯罪记录吗？你认为犯罪的主要原因是什
第 1 页 共 1 页 手机号码：。
么？他现在对自己的犯罪行为有什么看法？
答
问：你认为是否还会再犯罪？为什么他？
答
问：如果在社区服刑，你是否愿意与我们签订监护协议书，积
极配合司法所对进行加强监督、教育，督促他服从司法所的管理，
能遵守我们这边的社区矫正规定吗？
答：
问：你还有什么要补充的吗？
答：
问：以上回答是否是事实？
答：
问：以上记录请您仔细看一下，是否与你说的相符？
答：以上记录我已看过，与我说的相符(指印)
被调查人签名（指印）： 年 月日 第 2 页 共 2 页
篇三：社区矫正监护协议书
社区矫正监护协议书
一、社区矫正监护人
对社区矫正对象的遵规守纪和接受社区矫正情况进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。
、保持与社区矫正对象联系，及时发现、掌握社区矫正对象情况。
、每月一次以书面或电话形式向司法所反馈矫正对象情况。遇有特殊情况要及时反映。
二、社区矫正工作者要定期与社区矫正监护人沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。
三、社区矫正对象要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正监护人的督促帮助。
社区矫正监护人签名：
社区矫正工作者签名：
社区矫正对象签名：
年 月 日
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