篇一：胃肠外科知识点
胃肠外科知识点
常用药物
1. 注射用门冬氨酸鸟氨酸【瑞甘】：急慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，
特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救。
2. 注射用奥美拉唑钠【洛赛克】：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应急状态下并发的
急性胃粘膜损伤、非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸返流所致的吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎等。
3. 注射用氯诺西康【可塞风】：手术后急性中度疼痛的短期治疗。
4. 注射用泮托拉唑钠【潘妥洛克】：十二指肠溃疡；胃溃疡；中、重度反流性食管炎。
插胃管
1. 准备用物：病人床前温开水、棉枝、无菌治疗碗、胃管、石蜡油、贴胃管胶布两条。
2. 操作：
（1）、携用物至病人床前，做好解释。
（2）、抬高床头，清洁鼻腔
（3）、打开无菌治疗碗、胃管，润滑胃管前端，标记插入胃管长度（有刻度看刻度）。
（4）、将胃管插入鼻腔，10-15cm时，嘱病人吞咽，再一直往里面插在，至目标长度。
（5）、将胃管末端置于温开水中，观察有无气泡；接引流瓶，挤压引流瓶后观察有无胃液。
（6）、胶布固定胃管。贴上胃管标签，嘱病人置胃管后注意事项。比如不要自己打东西进去，行走要注意胃管是否稳固，每次进食前应该抬高床头，进食后半个钟之后 可以降低；每次鼻饲量不可超过200毫升。38-40℃。
（7）、收拾用物。
更换人工肛门袋
一般指导病人家属做，因为许多病人是永久性人工肛门的，所以家属学会此项操作，是患者在日后进行正常生活必须的。
1、 准备：人工肛门袋、圆形刻度纸、生理盐水（在家可以用清水代替）、棉球、剪刀、
纸巾、塑料袋。
2、 操作：
（1）、携用物至病人床旁。与家属及病人解释。
（2）、放置塑料袋于病人人工肛门旁边，解开病人原有人工肛门袋上的夹子，放于干净区域；放出袋内气体以及排泄物。由上向下撕下患者原来的人工肛门袋，将其置于塑料袋内。
（3）、用纸巾初步清洁人工肛门周围的排泄物，再用沾生理盐水的棉球擦洗，稍用力。
（4）、擦洗干净后，用圆形刻度纸度量人工肛门大小，用剪刀修剪人工肛门袋，至大小符合。再用手在边缘摩擦一下，减少人工肛门袋锋利度，减低对人工肛门的刺激。
（5）、撕开第一圈纸，将人工肛门袋，斜向下放置，方便放排泄物。再撕开第二圈纸，并稍按压，使人工肛门袋紧贴皮肤。夹上夹子。
（6）、嘱病人按压肛门袋，使其与皮肤粘贴更紧。
（7）、收拾用物。
更换负压引流瓶
1、 用物:负压引流瓶、手套
2、 取负压引流瓶至病人前，拔开负压引流瓶导管的末端。
3、 解下病人原来的引流瓶，接上新的负压引流瓶，反折引流瓶附近管道，挤压引流瓶
使其呈负压状态，盖住盖子。
4、 记录引流瓶量，收拾用物。
无菌技术
1、 准备：
三架治疗车；
中间治疗车放：
托盘，上置大镊子、棉球、纱布、抹布；
盐水500毫升一瓶、备注贴（写无菌盘日期）、无菌手套
剪刀、洗手液、棉枝、治疗碗、无菌巾、弯盘一个。
弯盘三个（锐器，如盐水铝盖；生活垃圾；污染垃圾,如用过的手套）；置于下层 右手边治疗车放：
托盘一个
2、 操作环境宽敞明亮，所有物品均在有效期内，符合操作条件。
3、 洗手带口罩。
4、 抹右手边托盘，将抹布置于右手边治疗车边上。
5、 洗手
6、 打开无菌巾，置于托盘上，呈打开状态，散边对着外面。
7、 打开治疗碗的无菌包，用大镊子将两个治疗碗放于无菌巾内
8、 用大镊子取棉球纱布置于左边的治疗碗。
9、 对光检查生理盐水的治疗，开生理盐水瓶子，消毒瓶口，打开瓶盖，冲刷瓶口，之
后倒入右边治疗碗。
10、 执好无菌巾，贴上铺盘时间。写上开生理盐水时间，再次消毒瓶口。
11、 开一次性无菌手套包装，放垃圾于生活垃圾弯盘。戴手套。
12、 十指交叉胸前，然后脱手套，将手套置于污染垃圾弯盘。
13、 操作完毕。
生命体征
1、 准备：治疗本、血压计、秒表、体温计、纱布、弯盘
2、 推用物到病人床旁，向病人解释操作目的；评估病人是否适合做生命体征测量，然
后根据病人有无输液等确定治疗车摆放位置。
3、 询问病人有无腋下出汗，如有给予纱布擦汗，再降体温计放置于病人腋下，并将手
放于胸前。嘱咐病人夹15分钟。
4、 量血压。
5、 数脉搏和呼吸。并记录数据。
6、 整理好床单位，到时间收回体温计。
7、 收拾用物。
床上洗头
1、 准备：洗头器、盛水桶、洗发水、毛巾、中单两张、纱布两块、棉球两颗、脸盆盛
温水、最好有另外一个桶盛多点温水备用。吹风筒。
2、 推用物至病人床前，解释操作目的。准备环境。
3、 垫一中单于床头。将洗头器置于中单上，病人头部放于洗头器上，颈部垫一中单，
注意对颈部有管道病人管道的保护。
4、 用棉球塞于耳朵、纱布置于病人眼睛，用胶布轻轻贴住固定。
5、 用被子或者治疗碗舀水润湿头发，抹洗发水。注意将病人整个头部洗干净。冲干净。
6、 尽量不弄湿头发以外的部位。
7、 用干毛巾擦头发。收拾洗头器等放于治疗车。
8、 吹干头发。
9、 收拾用物。
导尿术
1. 准备：一次性会阴消毒包、无菌导尿包、防脱管标识牌、导尿知情同意书、别针
2. 推用物至床边，向病人解释目的，并检查膀胱区是否膨胀。
3. 脱掉病人一侧裤子，第一次消毒会阴部，由外向内。
4. 开无菌导尿包，放置于病人两腿之间，充分打开导尿包。
5. 检查尿管气囊是否完整，整理好导尿包内第二次用物，并且连接尿管与尿袋，润滑
尿管前端。男性病人要润滑长点。
6. 第二次消毒尿道口阴茎，从尿道口再到阴茎。（女性病人从尿道口到周边，并且一
只手固定撑开小阴唇，暴露尿道口）
7. 将阴茎向上提与阴阜呈60°角，将尿管插入至尿液流出(20cm左右)，如无，可以
先轻轻按压膀胱区；女性病人大约插入7㎝左右。
8. 打入10毫升左右的水，使尿管固定在膀胱内。
9. 固定好尿袋，收拾用物。
10. 挂防脱管标识牌。
篇二：胃肠外科手术麻醉
胃肠外科腔镜麻醉
一、系统生理、病理生理
(一)胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。
(二)胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。
(三)消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。 除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。
(四)腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，外伤等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。
(五)肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。
(六)腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。
(七)呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。
(八)腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。
腹腔镜临床应用有近40年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加，逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术。妇产科腹腔镜除用于诊断外，也可用于手术治疗，包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。随着操作技术的进步，接受腹腔镜手术的病人群体也发生了变化，由原来一般情况较好的青年女性病人为主，逐渐发展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人，包括小儿、老年人、孕妇和危重病人。
腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。
腹腔镜手术的禁忌证包括急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻、胃肠穿孔者，膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物，妊娠3个月以上者，结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘连，凝血机制障碍和血液病，休克状态，或身体过于衰弱者等，过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功，腹腔容积的减小也影响手术的成功率。
二、人工气腹对生理功能的影响
（一）人工气腹对呼吸的影响
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。
1、通气功能改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减小30％－50％，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，但是，人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响，所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力－容量环的形态，仍可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气胸等。人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通气/血流分布异常也同时发生，但腹内压14mmHg伴头高或头低位10－20度不会明显影响生理死腔，对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流。
2、PaCO2上升 人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸
收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20％－30％。二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的，这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关，腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压），所以在腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，能引起一过性二氧化碳呼出增加，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。
PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定影响，但目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10％－25％即可消除。
部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围；机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般15－30分钟达到平衡，之后不在继续升高，升高的幅度与腹腔二氧化碳压力有关。如果病人15－30分钟之后，PaCO2仍继续升高，则必须查找其他方面的原因，如是否发生二氧化碳皮下气肿等。全身麻醉下保留自主呼吸的病人，因为代偿机制受到一定抑制，包括中枢抑制和呼吸做功增加，因而PaCO2也逐步上升，一般也于15－30分钟达到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽量缩短时间，并保持较低的腹内压，否则应进行辅助通气或控制呼吸。
呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反映PaCO2，正常情况下两者之间相差3－6mmHg，即PetCO2小于PaCO2约3－6mmHg，这主要是由于呼出气中除有肺泡气外，还有部分死腔气，在呼气末虽然主要是肺泡气，但仍混有小量的死腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人，死腔气中不含二氧化碳，所以对呼出气的二氧化碳起到稀释作用，导致PetCO2小于PaCO2。肺泡弥散功能的障碍一般对肺泡气和动脉二氧化碳分压差影响较小。二氧化碳气腹后，虽然PetCO2和PaCO2之间的平均差值无显著变化，但不同病人个体间的差异增大，危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，例如ASA2－3级病人，两者差值明显高于ASA1级的病人，可达10-15mmHg，所以有人认为用PetCO2代表PaCO2时应谨慎，怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气。
（二）腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹的影响、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。
1、心排血量的变化 虽有心排血量不变或增加的报道，但多数情况下心排血量下降，下降程度大约10％－30％，正常人均可耐受。心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。手术中由于应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，心排血量一般能恢复到正常水平。心排血量减少的原因很多，腔静脉受压导致下肢瘀血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力并不低，右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反应当时真正的循环功能变化。扩容和头低位能帮助提高回心血量。
2、外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻力低于头高位。外周阻力升高可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟醚或直接血管扩张药，?2受体兴奋药可减轻血流动力学改变和麻醉药用量。外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素－血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外周阻力升高在时间上是一致的。
3、对局部血流的影响 下肢静脉血流淤滞并不能随时间延迟而改善，理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。腹腔镜胆囊手术时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约50％，也低于开腹胆囊手术。气腹放气后，尿量明显增加。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。脑血流因二氧化碳的作用而增加，维持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流的不良影响较小，但颅内压升高。眼内压变化不大。
4、高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。腹腔镜手术后的心血管功能
恢复至少需要一小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。
5、心律失常 虽然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用?阻滞药的病人或麻醉过浅者更易发生麻醉亢进。处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等。心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等。
（三）特殊体位的影响
对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量；头低位增加颅内压和眼内压等；截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成。
二、术前准备和术前用药
(1) 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手 术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。
(2) 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。
(3) 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。
(4) 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。
(5)醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。
腹部手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一及并存疾病不同等特点，故对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况，重要脏器损害程度，手术部位和时间长短，麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。
三、麻醉药物和方法选择
腹腔镜用于诊断时，可采用局麻，腹腔镜下手术，多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。
篇三：普外科手术分级标准
普外科手术分级标准
一、手术分级标准：
主要考虑手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为：
1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术。 注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、普外科手术分级标准：
一级手术
1.阑尾切除术;
2.传统疝修补术;
3.体表肿瘤切除术;
4.内痔切除,低位肛瘘手术;
5.体表脓肿切开引流术.
6.鞘膜切除术
7.交通性鞘膜积液修补术
8.睾丸固定术
9.包皮环切术
二级手术
1.肝脓肿切开引流术;
2.胆囊切除术
3.脾切除术
4.胃肠穿孔修补术
5.肠破裂修补术
6.肠切除、肠吻合术;
7.肠粘连松解术
8.复杂痔、肛瘘手术
9.腹部损伤剖腹探查术
10.无张力疝修补术
三级手术
1.肝损伤清创修补术
2.胆总管切开探查术
3.胰腺损伤修补术
4.十二指肠修补术
5.结肠损伤修补术
6.腹腔内肿物切除术
7.经腹腔镜胆囊切除术
8.经腹腔镜阑尾切除术
9.经腹腔镜十二指肠球部穿孔修补术 四级手术：
1.休克状态下的探查术
2.诊断不明确的探查术
3.新技术新项目手术
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