篇一：新农合基金监管存在的问题与对策
新农合基金监管面临的问题与对策
自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得发展的大好事、大实事。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这块“唐僧肉”，基金监管难度也陡然增加。
一、主要问题
1.不法分子利用虚假发票套取基金。近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的，也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说，很难辨别真伪，犯罪分子往往容易得逞。
2.医疗机构滥检查、乱用药浪费基金。由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药，而使用新特高价药；对新农合病人进行“小病大治”，多种高价
格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费，不服务。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来安全隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高”的说法。
3.农民千方百计套取新农合基金。一方面，由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人一块，由此，部门参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助，主动要求挂床住院。另一方面，部分未参合农民借用他人合作医疗证冒名顶替住院并领取新农合补助，对参合农民权益造成损害。
4.乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。
二、问题存在的原因
存在以上问题的原因，一是新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假辨别能力不高。二是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头
痛医脚”的现象。三是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响”，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。四是新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。
三、对策
1.进一步加强新农合管理经办机构能力建设。一是要加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。二是要赋予新农合管理经办机构执法权。目前，新农合管理经办机构虽然探索了多种途径的监管方法，也取得一定的成效，但是，对医疗机构及医务人员的不合理检查、不合理用药监管很难到位，查出问题后只能由其主管部门卫生局处理，很难根除矛盾的存在。三是建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，县级新农合管理经办机构大多为副科级全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。云南部分市州新农合经办机构套取新农合基金就是典型案例。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。
2.深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、县新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。
3.要健全新农合基金筹集机制。目前，全社会外出务工人员多，靠乡村干部上门收取现金的方法，耗费人力、财力、物力大，难以持久；外出务工人员参合难，一旦生病，很难享受到党和政府的惠民工程。
4.要健全门诊统筹机制。要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。（隆回县新型农村合作医疗管理办公室 卿笃伟）
篇二：新农合工作存在的问题与对策
新农合工作存在的问题与对策
新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，我国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，我国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。仅用10年时间，新农合迅速发展为全世界覆盖人口最多的医疗保障制度，即便是在筹资水平极低的情况下，新农合也一直提倡“实际补偿比”，而非人社部门的“政策补偿比”，仅用职工医保1/10的筹资水平，有效缓解了广大农民因病致贫、因病返贫的问题。我国新农合的管理成效获得了国际、国内的普遍认可。但是，新农合工作虽然取得了一定的成效，存在的问题也不容忽视。
一、制度本身存在缺陷
新农合工作从开展之初就是由卫生部门主管，一手托两家，既由卫生部门办，又由卫生部门管，缺乏第三方监督机制。
二、腐败风险隐患与对策
为建立健全严密完备的新农合廉政风险防控体系，结合部门职责，采取岗位自查、不同岗位互查、领导帮助查找和集体排查等方法，认真梳理每个岗位存在或潜在的廉政风险点，通过分析和排序，确定关注重点和优先控制的风险，采取积极措施，建全防控体系。
一是突出资金筹集。盯准资金收缴与入库、票据管理、信息录入等过程中存在的风险，严格执行新农合资金筹集制度，防止出现不按标准收费、乱收费，不及时入库或资金长期滞留于村组干部手中现象，杜绝向参合人员不开收据或不开正规收据行为，严防违反工作纪律私自录入非参合人员信息等情况发生。
二是突出业务审核。盯准新农合就医业务审核、贵重药品审批、外伤病人管理过程存在的风险，严格执行新农合实施方案和相关管理制度，防止在业务审核中不按标准审核、执行方案打折扣、浮在面上、交差了事等乱作为、不作为现象发生，严防出现人情审核、权钱交易等违反廉政纪律进行审核的行为出现。
三是突出监督检查。盯准新农合随机督查、例行检查等环节中存在的风险，完善新农合定点医疗机构管理办法和督查制度，防止出现检查中通风报信、规避检查、形式主义、走马观花等情况发生，杜绝故意刁难、收受医疗机构钱、财、物或礼金等行为出现。
四是突出资金运行。盯准新农合基金运行与拨付过程中可能存在的风险，严格执行新农合基金管理制度，防止出现向医疗机构无标准分配指标，严防出现人情拨付、权钱交易等违反廉政纪律拨付新农合基金的情况发生。
篇三：我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议
我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议
作 者：XXXX
指导老师：XXXX
（，长沙 410128）
摘 要：新型农村合作医疗制度自推行以来，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题。本文旨在阐述新型农村合作医疗制度在我国发展现状的基础上，剖析我国新型农村合作医疗制度存在的问题，并提出了相应的优化对策与措施建议。
关键词：新型农村合作医疗制度；问题；对策
新型农村合作医疗制度，是相对于建国以后到农村财政体制改革以前这段时期我国农村实行的合作医疗制度而言的[1]。国办发[2003]3号文转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）。《意见》把新型农村合作医疗制度定义为：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[2]。新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题。
一、 新型农村合作医疗制度的发展现状
中国从2003 年开始进行新型农村合作医疗制度的试点，逐渐在全国普及。根据调查，截至2011年底，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率也从2004年的75.20%提高到了97.05%，是2004年的1.3倍；全年受益13.15亿人次，是2004年的17.3倍[3]。2011年，全国补偿支出收益人次达13.15 亿次，是2004 年的17.3倍[4]。从以上数据可看出，新型农村合作医疗制度自推行以来，覆盖面得到很大程度的扩大，收益的农民也有了显著的增加，覆盖人群保持稳定（见表1）。
表1 新型农村合作医疗情况
年份 开展新农合县（市、区）
（个）
2004 333 参加新农合人数 （亿人） 0.80 参合率 （%） 75.20 补偿支出受益人次（亿人次） 0.76
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 678 1451 2451 2729 2716 2825 2859 1.79 4.10 7.26 8.15 8.33 8.30 8.32 75.66 80.66 86.20 91.53 94.19 95.12 97.05 1.22 2.72 4.53 5.85 7.59 10.21 13.15 注：资料数据来源于《2011中国卫生统计年鉴》与卫生部政务公开网发布数据。
在最低筹资标准方面，2003 年规定，中央财政向中西部地区除市区以外给予参合农民每年人均补助10元，地方财政年资助额不低于人均10 元，农民个人每年缴费不低于10元（合计新农合筹资水平为每人每年30 元）[5]。2009 年提出从2010 年开始，全国“新农合”筹资水平提高到每人每年150元[6]。可以看出，“新农合”筹资水平（每人每年）有了显著提高。
当前，新型农村合作医疗试点已经表现出一些带有普遍性、规律性的经验，预示了我国农村医疗保障制度发展的基本方向。有必要在发展趋势一片大好的情况下透过现状，分析背景与内涵，经过调查与分析之后，总结归纳出我国新合作医疗制度存在的问题与不足。从而对症下药，寻求相应的优化政策与措施。促进我国“新农合”的可持续发展。
二、 新型农村合作医疗制度存在的问题
从2003 年开展试点至今，新型农村合作医疗制度已经推行了8年左右，但目前仍处于前期发展阶段。体制的各方面缺失与不足以及受到农民认识水平的限制，全面推行仍面临许多挑战。如何正确认识新型农村合作医疗制度，从实践中找出新型农村合作医疗的存在问题和对策才是新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展的关键。
（一） 筹资机制不完善，合作医疗基金缺乏可持续保证
筹资是关系到新型农村合作医疗发展的关键，但现有新型农村合作医疗的筹资机制还存在着不足，农民、地方政府和中央政府在出资问题上还存在着博弈行为，农民个人筹资还存在着筹资难度大、成本高等问题。
1、筹资水平低
目前新型农村合作医疗在筹资制度设计上采取的是自下而上的筹资方式，即新型
农村合作医疗参合费从农民到基层政府到县、市、省级到中央逐级缴纳，而政府配套补助资金则是中央根据县、市、省级配套资金到位情况拨付，县、市、省级根据基层政府配套资金到位情况拨付，基层政府根据农民参合人数拨付。这种自下而上的筹资机制虽然对基层单位资金筹集有一定促进作用，但还是给新型农村合作医疗制度运行带来一定困难[7]。
另外，由于新型农村合作医疗的指导思想是“低水平、广覆盖”。从2006年始，中央和地方各级政府都加大投入，但总体水平并不高，2007年新型农村合作医疗实际到位筹集资金仅427.96亿元，参合农民人均筹资只有58.62元[8]；2011年，实际到位筹集资金1022.13亿元，参合农民人均筹资只有140.65元[9]。虽然有所提高，但是依然达不到预期水准。这就决定了“新农合”只是一种较低的医疗保障水平。
从“新农合”筹资的主要来源看，各级政府的补助资金占统筹资金的主要部分，农民个人缴费占次要部分。财科所资料显示，2004年当年“新农合”筹集到位资金44.18亿元，当年参合人口平均筹资水平仅有 41.17元[10]。
从筹资结构看，中央财政补助资金3.12亿元，仅占筹资总额的7%；省级财政补助资金5.36亿元，占筹资总额的12.13%；市(地)财政补助资金3.51亿元，占筹资总额的7.94%；县级财政补助金8.75亿元，占筹资总额的19.81%。四级政府财政补助金总计占筹资总额的47%左右。农民个人缴费16.03亿元，仅占筹资总额的36.28%，人均年筹资额只有14.94元[11]。虽然低水平的筹资在农村有其积极的一面，例如，符合农民的经济负担能力，可以严格控制农民负担的增长。但其消极的一面也是不容忽视，筹资水平太低可能成为制约这一制度持续健康发展的重要因素。
2、缺乏可持续保证
“新农合”以“保大病不保小病”为目标，采取农民自愿参加的原则。这就使得实际参保人群规模大大降低。虽然，由于政府大力动员、支持广大农民参保，但是，参保人群提高个人缴纳费用的空间极为有限，只有哪些确有大病的人才有积极性。由于缺乏保险精算支持，各地在“新农合”制度中设计的起付线、封顶线和报销比例也极不科学，存在资金被挪用、截留的风险。
（二） 补偿水平低、农民自愿参合积极性不强
1、补偿水平低
低筹资水平的“新农合”，其补偿能力也相当有限，加上医疗费用的增长较快等原因，参合农民家庭年医疗费用支出并没有减少，甚至还有较大增加。2007年全国“新农合”基金支出346.6亿元，补偿支出受益4.5亿人次，每人次实际补偿受益仅77元。
据财科所资料反映，早在2004年，参合农民实际发生的住院医药费用就达到66.92元，门诊医药费达到17.82元[12]。当前在参合农民对医疗服务需求迅速释放、利用水平增加而筹资和补偿水平较低的情况下，合作医疗对降低农民总体医疗服务经济负担和减少大额医疗费用发生方面的作用十分有限。有些地方报销比例偏低，有限的医疗资金还有很大的节余，更加降低了医疗保障水平。
2、农民自愿参合积极性不强
尽管新型合作医疗制度在全国铺开的试点工作中取得了大部分农民的接受与信任，在大部份地区农民的参合率也达到了 60%以上[13]，但由于新型合作医疗还处于探索改进阶段，统筹补偿问题的存在在所难免。例如新型农村合作医疗制度采取“大病统筹为主”的制度定位，主要帮助解决农民大病治疗问题，小病门诊受到资金限制而无法解决，这就不能真正解决农民平时生病治疗的医疗卫生保障问题：又因为新型农村合作医疗制度在农村实行，考虑到农民的经济能力较低，故在筹集合作医疗基金时采取的是较低标准的筹资机制，并坚持“以收定支，收支平衡”的原则，使得制度在实施过程中由于资金平衡的难以把控，容易出现超支问题，给政府造成财政压力,有或者年终造成大量的资金结余,农民没有完全享受到制度提供的保障，最终导致了低统筹的结果，而低统筹又导致低报销率，形成了恶性循环，从而又连解决农民患大病的医疗费用问题都无法保障。
综合以上原因，由于新型合作医疗无法保障小病治疗，只解决大病问题，坚持“以收定支，收支平衡”的原则在一些地区导致了低统筹率，这些地区最终连解决农民的大病治疗都成问题。介于这诸多问题的存在，部分农民对参与新型合作医疗制度的积极性存在欠缺。
（三） 基金的使用效率不高、筹集难以快速到位
1、基金的使用效率不高
卫生信息中心资料显示，与参合前相比，参合农民的次均住院费用上涨了30%，尽管其原因是多方面的，如整体医疗服务价格上涨，病人疾病谱发生变化等，但也不排除一些医疗机构提供过度服务的可能[14]。研究发现，在同等社会经济条件下，在只补住院的县，参合农民的次均住院费用明显高于对照农民，在家庭账户地区参合农民的日均花费高于对照农民。一些地区通过采取按单病种付费、限额付费、定额补偿、总额付费等支付方式对控制住院费用的上涨发挥了较好的作用，但大部分地区还是按服务项目付费，参合人口平均花费为2272元，比未参合人口高40%；而在有费用控制
措施的地区参合人口平均花费与未参合人口相同，对一些治疗手段比较复杂的疾病（如脑血管疾病）医疗费用的增长更加明显[15]。医疗费用增长使低水平的合作医疗基金更加拮据，在一定程度上降低了基金的使用效率和农民的受益水平。
2、基金筹集难以快速到位
相关制度规定，农民以户为单位缴纳农村合作医疗基金，并以户为单位给参加合作医疗的农民颁发《合作医疗证》。但是在农村户籍统计中，普遍存在着婚嫁没有及时迁转户口，出生、死亡没有及时报户、销户等问题，登记人数与实际人数出入较大，影响了基金筹集的具体操作，造成中央、省、市财政补贴难以快速到位[16]。基金筹集到位率还与农村所处当地经济社会发展水平密切相关，在东部发达地区，基金筹集水平高、速度快，而在中、西部地区，基金筹集水平低、速度慢（见表2）。
表2 2010年各地区新型农村合作医疗情况
地区
总 计
东 部
中 部
西 部 县(市、区)数 (个) 2858 959 903 996 开展新农合县 (市、区)(个) 2716 618 1046 1052 参加新农合人数 人均筹资 (万人) (元) 83308.66 23862.55 33551.21 25894.89 113.36 136.58 103.18 105.14 本年度筹资总额 (万元) 9443470.79 3259137.80 3461666.90 2722666.09 补偿受益人次 (万人次) 75896.15 33034.53 19524.48 23337.14 注：资料数据来源于《2011中国卫生统计年鉴》 。
（四） 新型农村合作医疗中存在道德风险问题
新型农村合作医疗制度实施中，相互关系为为：农户向保险机构支付保费，获得合作医疗承诺；各级政府按照参合农户人数转移性支付相应资金，与农户保费构成“新农合”保险基金；定点医疗机构提供农户患病时的医疗服务；发生的医疗费用由保险机构第三方支付，医疗机构得到补偿。新型农村合作医疗中的道德风险（moralhazard）在医疗卫生服务供需两方面都有表现，将使医疗费用不断增加。
1、医疗供方道德风险
医疗费用的持续上涨是供方和需方共同推动的结果，供方的作用尤其突出。供方诱导需求（induceddelnand）是医院道德风险的一种重要表现形式，是医疗服务提供者拥有并运用自己知识的垄断优势，为了利益最大化影响需求的行为[17]。医疗供方（医
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