篇一：入院记录
入 院 记 录
姓 名：田培发
性 别：男
年 龄：66岁
民 族：白族
婚 姻：已婚
发病节气：立秋后1天
主 诉:头昏头痛反复发作6年，加重5天。
现病史：患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就诊大方县中医医院，诊断为“原发性高血压”经治疗（硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid）后头昏头痛好转，之后一直口服上述药物，5天前因劳累后上症加重，遂诊于我院。门诊以"原发性高血压"收住我科。患者病来纳眠差，二便调。
既往史：既往有6年“原发性高血压”病史。最高时176/108mmHg，否认"冠心病，糖尿病、肾炎"等慢性疾病病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等急慢性传染病及密切接触史，无手术外伤史，无药物食物过敏史，输血史。
个人史：生长于大方核桃木寨，无外地久居史，近期未曾到过疫区，每日抽烟约15支，饮酒400克，无毒物粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤及冶游史。
婚育史(含月经史)： 20岁结婚，育有3子1女，配偶及子女均体健。
家族史：父亲年过八旬，健在，母亲4年前因“高血压病并脑出血”病故。
中医望、闻、切诊：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位；头痛，头昏目眩，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，未闻及异常气味；舌红少苔，脉弦。
体格检查：T 36.5℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 175/105mmHg
发育正常，形体偏偏胖，神志清楚，扶入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，皮肤弹性稍差，无水肿、瘀点及肿块等，毛发生长正常，分布均匀。浅表淋巴结未触及肿大，局部皮肤无红肿、压痛及瘢痕等。头颅无畸形，无肿块，无触痛及压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球运动正常，无震颤，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏。耳外观对称无畸形，双侧乳突无压痛，双侧听力正常，外耳道未见异常分泌物。鼻外观无畸形，通气状态良好，无异常分泌物，无鼻中隔偏曲、穿孔，副鼻窦无压痛。双唇无发绀，口腔黏膜无出血点，扁桃体不大，咽喉无充血及水肿。颈软无抵抗及强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉未触及异常搏动，气管居中，出 生 地： 职 业：务农 入院日期：2015年08月08日09时40分 记录日期：2015年08月08日12时20分 病史叙述者：患者本人
甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规律，双侧乳房大小对称，乳头无挤压痛，无异常分泌物、红肿及肿块，胸壁无皮下气肿、静脉曲张。触诊呼吸活动度可，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，语音传导正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心前区无震颤、心包摩擦感，心尖搏动于第5肋间隙左侧锁骨中线内侧0.5-1cm处；心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，全腹平坦，未见胃型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛，无反跳痛及液波震颤；肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，无震水音和血管杂音，脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠外生殖器未查。神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。
辅助检查：
头颅CT示：未见明显异常；
心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；
血常规示：正常；
大便常规示：正常；
小便常规示：正常；
末梢血糖示：6.2mmol/L。
初步诊断:
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：原发性高血压2级（高危组）
医师签名：mm
篇二：出院记录
出 院 记 录
姓名：田培发
性别：男
年龄：66岁入院日期：2012年08月08日09时40分 出院日期：2012年08月16日08时30分 住院天数：8天
入院情况：患者因"因“头昏头痛6年，加重5天” 入院。体查：T 36.5℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 175/105mmHg 发育正常，形体偏偏胖，神志清楚，扶入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏，颈软无抵抗及强直，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规律，叩诊呈清音，语音传导正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，腹软，无压痛，无反跳痛；神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。舌红少苔，脉弦。
入院诊断：
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：原发性高血压2级（高危组）
诊疗经过：按内科常规护理2级，卧床休息，清淡饮食；低盐低脂饮食；头部CT平扫示：未见明显异常征象;心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶回示：正常；胸片提示：双肺纹理增多、增粗；血脂提示：正常。血常规示：正常；大便常规示：正常；小便常规示：正常；末梢血糖示：6.2mmol/L。
中医中药治法：滋养肝肾，平肝潜阳。方选滋水平肝汤加减；配以普通针刺:内关、百会、风池、翳风、太阳、肝俞、肾俞、太冲、行间、侠溪、太溪、照
出院诊断：
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：1.原发性高血压2级（高危组）
出院情况：患者无头昏头痛，无腰膝酸软，神疲乏力纳眠可，无视物旋转、海。西医方面予硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid降低血压； 恶心呕吐，纳眠可，二便调，查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 142/80mmHg，肺部检查无特殊，心率76次/分,律齐，主动脉瓣区第二心音亢进。腹部无异常。
出院医嘱: 规律服药，减少钠盐、脂肪摄入，戒烟戒酒，劳逸结合，心情舒畅，避免紧张，定期复查血压。
医师签名：mm
篇三：神经呼吸内科医疗风险防范总结
神经呼吸内科医疗风险防范总结、分析资料
为了提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故，强化医务人员执业风险防范意识与医患沟通技巧。我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，两次对全体职工进行“医疗为了提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故，强化医务人员执业风险防范意识与医患沟通技巧。我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，两次对全体职工进行“医疗风险防范”培训。 培训重点强调了各临床、医技及相关科室，特别是重点科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为，并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗事故（纠纷），分析医疗纠纷的现状和产生的原因，指出医疗事故（纠纷）的具体表现、防范与处理和医疗纠纷案件的赔偿和适用法律等，结合具体案例强调了容易发生医疗纠纷的原因。
1、责任心不强，工作不认真、技术水平不高，工作疏忽大意；医生态度生硬或冷淡，引起病人不满；或病人叫医生，医生不去看病人，看过病人后不做处理或无交代和解释，或说病人不是我管的，等管床医生来了再说。
2、值班医生对在值班过程中发生的的病情变化，不在病程
记录中及时记载。对危重、疑难、诊断不明确的患者，不请示汇报，擅自做主，自以为是，或碍于面子，不好意思请上级医师会诊，从而延误病情，或观察不仔细，失去了最佳的抢救时机，消极等待。
3、应急能力不强，对疾病的发生、发展过程不熟悉、预后估计不充分，病情交代不够，患者及家属对医疗知识把握有限，对病情发展不熟悉，有些危重患者病情变化比较快，假如没有及时将病情向患者家属交代，很容易引起患方误解而出现纠纷不重视病人的主诉，三级查房过于形式：查房时，不查体，自以为是，过分相信自己，思路狭窄，不仔细检查病人，不认真思考，不耐心解释病情和回答病人疑问，经常出现误诊，或出现新的情况而束手无策。
4、交代病情无记载：病历中反映不出上级医师的水平，对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及可能出现的严重后果、家属的要求和意见在病历中不能体现，不能很好地保护自己。
5、基础知识、专业知识、基本技能不扎实，对疾病不熟悉、病情判断失误，询问病史不详，检查过于简单、粗糙，过分相信仪器或实验室检查结果。自己没有认真分析病情，对病情没有作出正确的判断，使病情继续发展，延误疾病的诊治，造成问题扩大或引起医疗纠纷。
6、违反技术操作规程：例如，注射操作失误、内窥镜检查
粗暴、手术违章操作，给患方造成了一定的不良后果。
7、违反规章制度：错用药物、错误输血、错报病情、擅离职守等，都是没有很好地执行医疗中的各项规章制度的结果。
8、术前预备不充分，急于手术，对疑难、复杂手术不进行术前讨论，对术中可能出现的情况估计不足。没有严格执行告知制度，医务人员对手术患者都能术前谈话，但在手术过程中出现了一些术前没有考虑到且有可能影响手术效果的问题时，部分医务人员抱有侥幸心理，没有及时将病情变化告知家属，从而留下隐患或在手术台上争论，而患者有时是清楚的，轻易造成误会，部分有创检查时，医务人员也没能及时将检查可能造成的并发症告知家属而引起纠纷。
9、抢救病人，应该专病专治，及时会诊，会诊无申请单或无记录，会诊后不关心会诊结果或处理情况。
事实上要妥善处理好各类医患矛盾，维护好医患双方共
同利益并非易事，只有了解医患纠纷产生的原因，理顺解决纠纷的途径、程序，才能找到对策，处理好医患关系，积极防范医疗风险，避免医疗纠纷的发生。根据存在问题，提出以下整改措施，以达到持续改进的目的。
1、明确各级各类医师职责，实行科主任、医疗组长负责制；一级对一级负责，科主任、医疗组长为医疗安全的第一责任人，要求各位医护人员认真负责地对待每一位病人。
2、严格执行各项要害性医疗制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
3、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能盲目的治疗，你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，极易导致纠纷的发生。
4、严格手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行大、中型手术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等，必要时可以请医技科室一起参加。围手术期治理措施到位，术前诊断、手术适应症正确，术式选择合理，患者预备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无
误，术中意外处理措施果断、合理，术中改变术式等几十告知家属或代理人等。术后，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察几十、严密，早期发现并发症并妥善处理。
5、麻醉安全治理，麻醉工作程序规范。术前麻醉充分，麻醉意外处理及时、正确、输血正确、麻醉复苏实施全程观察等。
6、认真贯彻落实卫生部颁发《医师外出会诊治理暂行规定》，加强各类医师外出会诊的治理，杜绝医师私自外出会诊行为，如私自外出会诊，属非法行医。
7、认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范，严格按照《抗生素药物临床应用指导原则》，坚持抗生素药物分级使用。
8、强化法制观念，提高自我保护意识，医生要有一种“如临深渊，如履薄冰”的感觉。医务人员的医疗文书、治疗情况都有着法律作用，因此，必须加强法律学习，提高自我保护意识。
9、按照《病历书写规范》的要求，书写医疗文件；病历内容要真实完整、重点突出、条理清楚，不得随意涂改，给自己提供证据，从而更好地保护自己。不能懒惰，病情交代了一定要在病历上签字，或注明，努力提高病历书写质量。
10、加强医德医风建设，树立良好的为患者服务的思想，
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