篇一：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别：年龄：身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于年 月 日至 年月日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，
12
还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）
年 月 日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日
见证人：
本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年 月 日
篇二：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名 年龄性别籍贯住址 职业 协议地点：
患者 于 年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）：
患方签字：
签注日期： 年月 日
篇三：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方（医疗机构）： ；地址：
乙方（患者）:；性别；身份证号 ； 住址
乙方于 年月日因 在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。
第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ 元（大写：人民币 元 ）
第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点。
甲方代表人（签章）： 乙方代表人（签章）：
年月 日 年月 日
免费论文网友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.csmayi.cn Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有