篇一：骨伤学
骨伤学
(1) 上肢骨折
上肢是通过手部活动而体现其功能的，因此，治疗上肢骨折时，要求灵活性高于稳定性，同时必须重视手部的功能锻炼。 ，
一、锁骨骨折
锁骨呈"(4"形架于胸骨与肩峰之间，是肩胛骨与躯干间的唯一骨性联系。锁骨又称锁子骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。"锁骨内侧段前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。由于其位置表浅，易于受伤，故锁骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的6．8％，多发生在中、外1乃交界处，尤以儿童多见。
(一)病因病机
锁骨骨折多因间接暴力引起，常由肩部着地跌倒所致，直接暴力所致者较少见。《医宗金鉴．正骨心法要旨》曰："击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。"锁骨骨折多因跌倒肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。
骨折后，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉，多向后上方移位，外侧段因上肢的重力和胸大肌牵拉则向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起横断或粉碎骨折。如果骨折严重移位，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。
(二)辨证论治
1．辨证
一般有明确的外伤史，局部肿胀、疼痛、压痛均较明显，肩关节活动受限，患侧上肢外展、上举受限，有移位者断端常有隆起畸形。患者头多向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者骨折后不易触摸到，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，X线检查能显示骨折类型及移位程度。
2．论治
(1)整复方法
有移位者，临床常用膝顶牵引法整复。患者坐于凳上，挺胸抬头，双手叉腰。术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使患者胸前挺、肩后伸，直至畸形消失(图5-16)。另外有仰卧按压整复法，患者仰卧，在后背正中垫枕，再按压患者双肩。
因此类骨折稍有移位对上肢功能影响不大，整复时不要强求解剖复位，切忌反复使用粗暴手法整复，防止损伤锁骨下动、静脉。
(2)固定方法
幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢，轻度移位者用背侧"oo"字绷带或双圈固定1-3周。
①背侧"oo"字绷带固定法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，再绕对侧肩前上方，回到背部至患侧腋下，反复包绕8-10层 (图5-17)，用三角巾悬吊患肢于胸前。
②双圈固定法：在两腋下各置棉垫，选择大小适合的布圈分别套于双肩，胸前用布带绑缚双圈，然后在背后将双圈向中拉，使双肩后伸，再用布带在双圈上、下将双圈系牢。 (图5-／18)
(3)练功活动
初期可做腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，以防止肩关节粘连而功能受限。
(4)药物治疗
初期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期宜接骨续筋，内服新伤续断汤、续骨活血汤等，外敷接骨续筋药膏；后期着重养气血、补肝肾、壮筋骨，内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，一般不需用药。
二、肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3肋处的骨折。肱骨外科颈相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，在解剖上是一弱点，最易发生骨折，故称为外科颈骨折。
(一)病因病机
肱骨外科颈骨折多因间接暴力所致，直接暴力所致者较少见。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力作用于肱骨外科颈引起。上臂在外层位手掌着地则为外展型骨折，若上臂在内收位肘部着地则为内收型骨折。其中以外展型多见。肱骨外科颈骨折以老年人较多，亦可发生于成年人。
临床分类：
1．裂缝骨折：骨折多无移位，多为骨膜下骨折(图5-重9)。
2．嵌插骨折：骨折断端互相嵌插。
3．外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离，多向前内侧突起成角。常伴有
肱骨大结节撕脱骨折(图5-20)。
4．内收型骨折：此型较为少见。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成 角(图5-21)。
5．骨折合并肩关节脱位：受外展外旋传达暴力所致。若暴；力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位(图5-22)，骨折面向外上，位于远端的内侧。若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉发达，而肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或骨折后结节间沟不平滑而损伤肌腱，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。
(二)辨证论治
1．辨证
伤后肩部疼痛、肿胀，上臂内侧可见瘀斑，肩关节功能障碍，局部有环状压痛和纵轴叩击痛，非嵌插性骨折可出现骨擦音和异常活动。X线正位、穿胸侧位(或外展侧位)照片可确定骨折类型及移位情况。
2．论治
(1)整复方法
患者坐位或卧位，屈肘90。，前臂中立位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉肩部，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位，然后根据不同类型再采用不同的复位方法。对外展型骨折，先外展牵引，对内收型骨折，先内收牵引。
①外展型骨折：术者先外展牵引，然后双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵拉下内收其上臂直到取得良好对位。
②内收型骨折：术者先内收牵引，然后两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形过大，还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
③骨折合并肩关节脱位：可先持续牵引下，使肩关节极度外展、上举3-5分钟，利用关节囊的约束力使肱骨头复位，然后再整复骨折。
(2)固定方法
无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。
①超肩关节夹板固定：长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板上端可钻小孔系以布带结。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头样，即成蘑菇头样大头垫夹板。助手维持牵引下，将棉垫3-4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部，并在成角突起处放一平垫，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条横带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下固定。
②夹板固定配合皮肤牵引：移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合皮肤牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定。
③其他固定：目前有腋管夹板固定法、钳肱骨固定法、"O"型石膏塑型固定法等。
(3)练功活动
肱骨外科颈骨折愈合后，常遗留有肩关节功能障碍，应争取早期练功活动，初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活动。活动范围应循序渐进，逐步增加。但初期外展型骨折忌作外展活动，内收型骨折忌作内收活动。一般在4周左右即可解除外固定。后期应配合中药熏洗，以促进肩关节功能恢复。
(4)药物治疗
初期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服和营止痛汤、活血止痛汤，外敷消瘀止痛药膏、双柏散；老年患者则因其气血虚弱，血不荣筋，易致肌肉萎缩，关节不利，在中后期宜养气血、壮筋骨、补肝肾，内服可选用接骨丹、生血补髓汤以舒筋活络、通利关节，外敷接骨续筋膏和接骨膏等。解除固定后可选用海桐皮汤熏洗。
三、肱骨干骨折
肱骨干为管状骨，上端与外科颈相接，下端与肱骨髁相接。肱骨干骨折指肱骨外科颈下lcm至内外髁上2cm处的的骨折。肱骨干古称孺骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："闹骨，即肩下肘上之骨也。自肩下至手腕，一名肱，俗名肮膊，乃上身两大支之通称也。"肱骨干，上部较粗，自中1乃以下逐渐变细，至下1／3渐成扁平状，其中下1乃交界处后外侧有一桡神经沟，桡神经紧贴沟内通过，故中下1／3交界处骨折易并发桡神经损伤。肱骨干的营养动脉在肱骨中1乃下部进入髓腔，再分为升、降支，若肱骨干骨折损伤营养动脉可影响骨折愈合。肱骨干骨折较为常见，可发生在任何年龄，但80％的病例发生在30岁以下。
(一)病因病机
肱骨干上1／3及中1／3骨折多因直接暴力引起，以横断或粉碎骨折多见。肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折会造成不同方向的移位。上1/3骨折(三角肌止点以上)时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内，远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。中1／3骨折时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；
远端因肱三头肌及肱二头肌牵拉而向上。肱骨干下1／3骨折多由间接暴力所致，常呈斜形、螺旋形骨折。由于骨折后患者常将前臂置于胸前，可使远侧端发生内旋畸形。
(二)辨证论治
1．辨证
有明显外伤史，局部肿胀、压痛明显，伴有纵轴叩击痛和活动功能障碍。有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形，并有骨擦音和异常活动。X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况。检查时应注意伸腕和手指及相应区感觉的功能，以便确定桡神经是否有损伤。
2．论治
以手法复位，局部外固定为主，无移位的骨折，仅夹板固定即可。
(1)整复方法
患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上提拉，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。重叠移位完全矫正后，根据骨折的移位情况进行整复。
①上1／3骨折(骨折线在三角肌止点以上)：维持牵引状态下，术者一手小鱼际抵住骨折远端外侧，另手四指环抱近端内侧，将近端托起向外。纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端以纠正成角。
②中1／3骨折(骨折线在三角肌止点以下)：维持牵引状态下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦音逐渐减小，骨折处平直。
③下1／3骨折：多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正重迭移位及成角畸形，将两斜面挤紧理正，使骨折复位。
(2)夹板固定
无移位肱骨干骨折仅用夹板固定3-4周，早期进行练功活动。
前后内外四块夹板长度根据骨折部位而定：上1／3骨折要超肩关节，下1／3骨折要超肘关节，中1／3骨折不要超过上、下关节，并应注意前夹板下端不能压迫肘窝。如果移位已完全纠正，可在骨折部的前后方各放一长方形大固定垫，将上、下骨折端紧密包围。若仍有轻度侧方移位时，利用固定垫两点加压；若仍有轻度成角，可利用固定垫三点加压，使其逐渐复位。注意防止皮肤压迫性坏死，在桡神经沟部位不要放固定垫，以防桡神经受压而麻痹。
成人固定时间约6-8周，儿童约3-5周。固定后肘关节屈曲90。，以木托板将前臂置于中立位悬吊于胸前。必须注意，中1／3骨折是迟缓愈合和不愈合的好发部位，固定时间应适当延长，经X线复查见有足够良好骨痂生长才能解除固定。治疗肱骨干骨折时，如过度牵引、反复多次整复或肌力弱的横断骨折和粉碎骨折，在固定期间可因上肢重量悬垂作用，逐渐发生分离移位。如处理不及时或不恰当，则可致骨折迟缓愈合，甚至不愈合。
定期作X线透视或拍摄照片，及时发现在固定期间骨折端是否有分离移位。若断端已分离，应加用弹性绷带上下缠绕肩、肘部，使断端受到纵向挤压而逐渐接近。
(3)练功活动
固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘关节活动功能早日恢复。
(4)药物治疗
按骨折三期辨证用药。骨折迟缓愈合者，应重用接骨续损药，如土鳖虫、自然铜、骨碎补之类。闭合性骨折合并桡神经损伤，可将骨折复位，夹板固定，内服药加入行气活血、通经活络之品，选用骨科外洗二方、海桐皮汤熏洗。必要时可手术处理。观察期间应注意防止前臂屈肌群挛缩及手指关节僵硬，可安伸指及伸腕弹力装置，使届肌群能经常被动伸展。
四、肱骨髁上骨折
肱骨干下端与肱骨髁交接处的骨折被称为肱骨髁上骨折。肱骨下端较扁薄，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片。儿童时期，此部位结构最为薄弱，而前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故在肘部外伤后易造成骨折，是小儿肘部最常见的损伤。肘关节在正常伸直位时，上臂与前臂纵轴呈10。一15。外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。
(一)病因病机
根据产生骨折暴力形式的不同，肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型两种，其中以伸直型最为常见(图5-23)，约占髁上骨折总数的90％以上。
图5-23 肱骨髁上骨折类型
1．伸直型：若在伸肘位跌仆，手掌先触地，因地面反作用力经前臂将肱骨下端推向后上方，由上面下的重力将肱骨干推向前方，形成伸直型骨折，并容易合并血管神经损伤，骨折线多由前-F斜行到后上方。伸直型肱骨髁上骨折向外移位为桡偏型，向内移位为尺偏型，以尺偏型多见。
2．屈曲型：若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，很少并发血管神经损伤。其移位方向与伸直型相反。骨折线多由后下方斜行到前上方，此型较少见。
(二)辨证论治
1．辨证
有明显外伤史，无移位骨折肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环状压痛，功能障碍。移位大者，症状严重，畸形也明显，临床诊断较容易，多数骨折可以根据临床特有畸形作出诊断。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。肱骨髁上骨折时肘后三角(肘后肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三点关系)仍保持正常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。
应注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。
2．论治
无移位或移位很少的骨折用夹板及三角巾固定即可，两周后开始活动。
(1)整复方法
伸直型、屈曲型及肱骨髁间骨折两髁未分离者，手法复位均相同。
①患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，在前臂中立位对抗牵引，纠正重叠移位。若远段旋前(或旋后)，应首先纠正旋转移位，使前臂旋后(或旋前)。纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉，同时用捺正手法矫正侧方移位，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感。整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。整复伸直型尺偏型骨折时，术者以一手拇指按在内上髁处，把远端推向桡侧，其余四指将近端拉回尺侧，同时用手掌下压，另一手握患肢腕部，在持续牵引下徐徐屈肘。
这样，桡偏或尺偏和向后移位同时可以矫正。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，以防止发生肘内翻。
②开放性骨折则应在清创后进行手法复位，再缝合伤口。整复后固定不稳定者，可在屈肘45。一90。位置进行尺骨鹰嘴牵引或皮肤牵引，重量l一2KG，一般在3-7天后再进行复位。
(2)固定方法
复位后固定肘关节于屈曲90。一110。位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达，(或超过)肘关节，前侧板稍短，下端是月牙形。为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40。一60。位置2周，以后逐渐屈曲至90。位置1-2周。
(3)练功活动
固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，解除固定后，积极主动锻炼肘关节伸屈活动。
(4)药物治疗
肱骨髁上骨折的患者以儿童占大多数，且骨折局部血液供应良好，愈合迅速。内服药早期重在活血祛瘀、消肿止痛。肿胀严重、血液循环障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀、利水、消肿药物，如茅根、木通之类。合并神经损伤者，应加用行气活血、通经活络之品。解除夹板固定以后，可用中药熏洗。
五、肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。因其中部分患者仅单纯是肱骨小头骨骺部骨折，故又称为肱骨小头骨骺分离。肱骨外髁骨折比内髁骨折多见，是儿童常见的一种肘关节损伤，多见于5-10岁的儿童，发生率略低于肱骨髁上骨折。肱骨外髁包含非关节面(包括外上髁)和关节面两部分，前臂伸肌群附着于肱骨外髁。肱骨外髁骨折后，由于伸肌群的牵拉，骨折块可发生不同程度的移位。
(一)病因病机
本病多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，外力沿桡骨向上撞及肱骨外髁而引起骨折。骨折线由内下向外上、后延伸，骨折块可包括肱骨外上髁骨骺、肱骨小头骨骺、滑车外侧部及属于肱骨小头之上的一部分干骺端。根据骨折块移位的情况，可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种。
①无移位骨折：暴力的作用较小，仅发生骨折，如裂缝骨折或移位很小的肱骨外髁骨折。
②轻度移位骨折：骨折块向外移位，或有45。以内的旋转移位，骨折块仍位于肱骨小头和肱骨近段骨折面之间。
③翻转移位骨折：翻转移位骨折又可分为后移翻转型和前移翻转型。后移翻转型又被称为伸直翻转移位型，此型相对多见；前移翻转型又被称为屈曲翻转移位型，此型少见。
(二)辨证论治
1．辨证
肘外侧疼痛、肿胀，肘关节多处于轻度肘内翻及微屈位，功能活动障碍。有明显移位者，在肘外侧可摸到活动的骨折块或骨擦感。肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。
2．论治
骨折无移位者，仅屈肘90。，前臂悬吊胸前即可。有移位的骨折，在适当的麻醉下，争取解剖复位，最好争取于软组织肿胀之前，予以手法整复。
(1)整复手法 患者仰卧，屈肘，前臂旋后，将骨折块推向内侧，使骨折块进入关节腔而复位。有翻转移位者，凡属前移翻转型的，先将骨折块推向肘后，使之变为后移翻转型，然后再矫正旋转，推人关节内，术后用外固定。
(2)固定方法 骨折整复后，肘关节置于伸直150。，前臂旋后位，外髁处放固定垫，尺侧肘关节上、下各放一固定垫。随后用超肘小夹板包扎固定。 (3)练功活动 l周内，可作手指轻微活动，不宜作强力前臂旋转、握拳、伸屈腕关节活动。1周后，逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围。3周后解除固定，逐渐进行肘关节届伸活动。 (4)药物治疗 ． 与肱骨髁上骨折相同。 若肱骨外髁骨折后时间超过1周或闭合复位不满意，应切开复位。晚期未复位者，则视肘关节的外形和功能而考虑是否手术。如晚期肘外翻引起牵拉性尺神经麻痹，可施行尺神经前置术。
(2) 附：肱骨内髁骨折 肱骨内髁骨折远较肱骨外髁骨折少见。骨折后，尺骨上端随滑车向上向内及向后移位，桡骨也随同尺骨移位，使肱桡关节发生半脱位或脱位。肱骨内髁骨折容易合并尺神经损伤。肱骨内科骨折临床症状与肱骨外髁骨折基本相同，仅表现于肘内侧，治疗方法也相似。复位时先将肘关节伸直牵引，将骨折对位，脱位亦随之复位，固定肘关节于90。位。肱骨内髁切开复位较外髁困难，应注意勿损伤尺神经，必要时将尺神经向内髁内前方搬移，并固定在皮下。儿童一般中立位固定3周，成人适当延长，治疗中应注意尺神经相关症状。
六、肱骨内上髁骨折
肱骨内上髁骨折主要指前臂屈肌群急骤收缩，而将其附着的内上髁撕脱的骨折。较外上髁骨折多见。
(一)病因病机
肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致。肱骨内上髁为前臂屈肌群和旋前圆肌的附着处，跌仆受伤时，肘关节处于伸直、过度外翻位，前臂屈肌群急骤收缩，而将其附着的内上髁撕脱。根据骨折块移位的程度一般可分为三类。
①无移位肱骨内上髁骨折：裂缝骨折无移位或仅有轻度移位。
②有移位肱骨内上髁骨折：骨折块有分离和旋转但仍位于肘关节间隙的水平面以上。
③明显移位肱骨内上髁骨折：骨折块明显分离和旋转移位且旋转超过90·者。骨折块被肱骨滑车和尺骨上端半月切迹关节面夹住。
(二)辨证论治
l，辨证
伤后肘内侧肿胀疼痛、压痛明显，皮下瘀血，肘关节活动受限，肘关节内可伴不同程度的血肿。有分离移位时在肘内侧可扪及骨折块及骨擦音，X线照片可显示骨折类型和移位方向。但6岁以下儿童该骨骺尚未出现，只要临床检查符合即可诊断。
2．论治
无移位的肱骨内上髁骨折无需特殊治疗，用夹板固定屈肘90。约3周即可。有移位肱骨内上髁骨折一般采用手法整复，若手法复位不成功，则切开复位。
(1)整复手法
有移位肱骨内上髁骨折手法整复时，在屈肘45·前臂中立位，术者以拇、食指伺定骨折块，拇指自下方向上方推挤，使其复位。明显移位肱骨内上髁骨折手法整复时，在屈肘屈腕各45。左右，前臂中立位，术者以拇、食指推按骨折块内侧缘向上以纠正旋转移位，然后拇指自下方向上方推挤，使其复位。若手法复位不能成功，则切开复位克氏针内固定。复位后应及时进行X线复查。整复后，应常规检查尺神经有无损伤。
(2)固定方法
篇二：《中医诊断学》考点精华总结(完美打印版)
2012年研究生入学考试《中医诊断学》考点精要
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表4 - 问诊（问现在症状）
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篇三：中医骨伤2
1973年挖出《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《阴阳脉死候》、《五十二病方》、《帛画导引图》 葛洪《肘后救卒方》记载了颞颌关节脱位口腔整复方法
蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部伤科专著，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼四大治疗原则 宋太医编辑的医书《圣济总录》
《洗冤集录》是我国第一部法医学专书华佗发明麻沸散
危亦林是世界采用悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人 胡延光《伤科汇纂》
元朝李仲南《永类钤方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折
薛已著《正体类要》二卷，上卷论正体主治大法及扑伤、坠跌金伤治验、汤火伤治验；下卷附诸方药。 病因病机：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
吴谦等编著《医宗金鉴·正骨心法要旨》把正骨八法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩王清任《医林改错》善以活血化瘀法治疗损伤，如血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐淤汤、身痛逐瘀汤等方先之、尚天裕等编写了《中西医结合治疗骨折》一书提出“动静结合、筋骨并重、内外兼治和医患合作”的治疗骨折的四项基本原则
|邪毒感染及外感六淫 内因：年龄|体质|局部解剖结构 新伤：2~3周内
0级~肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩 1级~
患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节 2
级~肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力 3级~能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力 4级~能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力 5
级~一手握该侧腕部作相对牵引，患肢出现发射痛、麻木则为阳性。神经根型颈椎病
逐渐抬高患者下肢，小于70°即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。坐骨神经痛、腰椎间盘突出症 踝背伸试验阳性。鉴别是神经受压还是下肢肌肉所引起的抬腿疼痛
儿童脊柱前屈功能障碍
一侧膝关节上，下肢呈4字形，检查者一手放在屈曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛为阳性。 骶髂关节病变
不能贴近胸壁或肘部贴近胸壁而手不能搭于对侧肩部均为阳性。 肩关节脱位
直尺试验：直尺贴上臂外侧时能触及肩峰为阳性 肩关节脱位或其他因素引起方肩畸形
60~120°时肩部出现疼痛阳性 肩峰下肩袖病变
1
患者仰卧，腰放平，两腿分别伸直。如某侧腿伸直时腰部挺起则为阳性。2当一侧腿完全伸直，另一侧腿屈膝屈髋，若使大腿贴近腹壁，腰部下降贴近床面，伸直一侧的腿自动离开床面，向上抬高亦为阳性 髋’结核、类风关等引起髋’屈曲挛缩畸形
90
°，一助手固定骨盆，检查者一手置于大粗隆部，另一手持小腿或膝部将大腿抬高约30°，并上推下拉股骨干，若股骨头有上下活动或抽筒样感觉为阳性，进行双侧对照检查 婴幼儿先天性髋关节脱位
90°，使患儿双髋作外展、外旋至蛙式位，若一侧或两侧下肢的外侧不能触及床面为阳性 先天性髋关节脱位
另一手握住足部使小腿在充分外旋、内收位伸直膝关节，在伸直过程中可触及或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。检查外侧半月板，在使小腿充分外展、内旋位伸直膝关节时，
膝关节外侧有弹响和疼痛 检查膝关节半月板有无裂伤
90°，检查者双手握患肢足部，左腿压住患腿，旋转提起患膝，若出现疼痛为侧副韧带损伤；将膝下压，再旋转，若出现疼痛为半月板损伤；轻微屈曲时痛为半月板前角损伤
90°屈髋45°，助手固定骨盆，检查者轻压患者双足作为固定，双手拇指及其余四指分别放在患者膝关节前后，作向前或向后推拉。向前拉出现超过健侧的异常活动为前抽屉试验阳性，前交叉韧带损伤；后推出现超过正常范围的活动为后抽屉试验阳性，后交叉韧带损伤
1）肩关节-多从三角肌前缘肱骨小结节与喙突之间向内后方 2）髋关节-股骨大粗隆下方沿股骨颈方向向内上穿刺，或腹股沟韧带中点向外下各2.5cm股动脉搏动处稍外侧向后垂直穿刺
3
-髌骨外上角或内上角向髌骨中心方向刺入
是通过服药以达到全身性治疗目的。初期(2周内)——攻下法或消法(攻下逐瘀/|行气活血/清热凉血)；中期(3~6周)——和法(和营止痛/接骨续筋
/舒筋活络)；后期(7周以上)——补法(补气养血/补养脾胃/补益肝肾/温经通络)
敷贴药常用剂型：药膏、膏药、药散
四肢闭合性骨折(包括关节内及近关节内经手法整复成功者)，股骨干骨折须配合持
续牵引 2四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者 3陈旧性四肢骨折运用手法整复者1较严重的开放骨折 2难以整复的关节内骨折 3难以固定的髌骨、股骨颈、骨盆等骨折 4肿胀严重伴有水疱 5伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者
不超关节固定，骨干骨折，等于或接近骨折段肢体的长度，以不妨碍关节活动为度 2超关节固定，关节内或近关节处骨折，超出关节处2~3cm，以能捆住扎带为度 扎带：捆扎后能提起扎带在夹板上下移动
1cm。 1
小儿股骨干骨折/小儿轻度关节挛缩症/老年股骨转子间骨折/
肱骨外科颈骨折等/皮肤有损伤或炎症者/肢体有血循环障碍者/骨折严重错位需
要重力牵引方能矫正畸形者 5kg 查重量是否合适，有无皮炎发生，胶布和绷带是否脱落，腘窝和跟腱处垫棉垫，特别检查患肢血运及足趾(指)活动情况，牵引时间不超过4~6周。
2/不稳定性骨折、开放性骨折/
骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位/学龄儿童股骨不稳定性骨折/颈椎骨折与脱位/皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折/人工股骨头置换等手术的术前准备/关节挛缩畸形者/其他需要牵引又不适于皮肤牵引者 牵引处有炎症或开放创伤污染严重者/牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者/牵引局部需要切开复位者
-第1~2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg，复位后其维持牵引重量一般为3~4kg；尺骨鹰嘴牵引2~4kg；股骨髁上牵引；胫骨结节牵引7~8kg，维持3~5kg；跟骨牵引3~5kg 3阻挡以免减低牵引力；检查针眼处有无感染，隔日向针孔处滴75%酒精2~3滴，如感染明显而无法控制应拔出牵引针；如牵引针滑动或将皮肤拉豁应及时调整牵引弓；注意肢体有无溃疡；鼓励患者及时练习肌肉运动和指(趾)
功能锻炼；每天测量肢体长度与健侧比较；及时进行X线透视或摄片以便了解骨折对位情况
现场急救五大技术：心肺复苏术、止血、包扎、固定、搬运。
1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，1h左右放松一次隔10min 必须采用平卧式搬运。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，分别用双手托住伤员的头部背部腰部臀部和腿部，动作协调一致地将其托起置于担架上。若脊柱骨折须用硬板担架。救护人员不够时可用滚动式搬运法，保持伤员平直体位，将其推滚至木板上。
伤口彻底清创，一期缝合；8~24h或以上未感染配合抗生素清创，不一定缝合 通过`血管-神经’反射所引起的以微循环
障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。
肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死而出现的一系列症状、体征。临床表现：疼痛、肢体肿胀、苍白或发绀、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉、骨筋膜间隔区组织压增高
/
间接暴力/肌肉牵拉/累积应力 年龄和健康/骨骼解剖结构特点/骨骼本身病变 &开放；横断&斜形；稳定
(复位固定后不易发生再移位)&不稳定；新鲜(2~3周内)&陈旧(2~3周以上)
常活动；X线检查、CT等。
|神经和内脏损伤，最常见脑|脊髓和肺，其次是周围神经|泌尿|血管和腹腔内脏 早期(创伤性休克/感染/脂肪或血管栓塞/急性呼吸窘迫综合征/多脏器衰竭等)&
晚期(褥疮/坠积性肺炎/尿路感染/骨化性肌炎/创伤性关节炎/缺血性骨坏死/迟发性畸形/关节僵硬等)
(骨折后3周内) ②原始骨痂形成期(4~8周) ③骨痂改造塑形期(8周以后) 1局部无压痛，无纵轴叩击痛 2局部无异常活动3X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 4在解除外固定情况下，上肢能平举1kg重物达1min，下肢能连续徒手步行3min，并不少于30步 5连续观察两周骨折处不变形，观察的第
1天为临床愈合日期 1）具备临床愈合标准的条件 2）X线照片显示骨小梁通过骨折线
/健康/骨折断面的接触/断端的血运/损伤的程度/感染/治疗方法的影响
(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴线上的关系)完全良好； 2）功能复位：①对线：骨折部的旋转移位完全矫正，成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°，与关节活动方向垂直必须矫正，膝关节的关节面要与地面平行；②对位：长骨干骨折对位应达1/3以上，干骺端骨折对位应达
3/4以上；③长度：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm
1/3是好发部位。内侧段向后上方移位；外侧段向前下方移位。 1上1/3
骨折受胸大肌、背阔肌和大圆肌等牵拉，近端多向内移位，远端因受三角肌牵拉外展，同时受肱二头肌和肱三头肌的牵拉而使两骨折段重叠。2中1/3骨折，平面位于三角肌止点以上时移位与上1/3相同；平面位于三角肌止点以下时近端受三角肌影响而外展，远端受肱二头肌和肱三头肌的牵拉向上移位，肢体短缩。3下1/3骨折移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。
前倾角：肱骨内外髁与肱骨纵轴形成30~50°角。 提携角：上臂与前臂纵轴形成10~15°角。 肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，伸直时三点处于同一水平线，屈曲时三点为一等腰三角形。临床表现：“靴状”畸形，肘后三角关系正常。 伸直型骨折远端向后上方移位，骨折线由前下斜向后上方。
6个骨骺—肱骨下端4个+桡骨头骨骺和鹰嘴骨骺
-纠正重叠移位；分骨手法-纠正成角及
侧方移位；回旋手法-纠正旋转移位；推挤手法-纠正远端向桡侧移位；捺正手法-纠正远端侧方移位；折顶手法-纠正远端向背移位。 小夹板旋中位固定：三点加压法。掌侧板由肘横纹至腕横纹；背侧板由鹰嘴至腕关节或掌指关节；桡侧板由桡骨头至桡骨茎突；尺侧板由肱骨内上髁下至第五掌基底部；掌背板比桡尺板宽，屈肘90°，三角巾悬吊。成人6~8周，儿童3~4周。
1/3骨折合并桡骨头脱位，指尺骨半月切迹以下的上1/3
尺骨干骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，肱尺关节无脱位。(伸直型、屈曲型、内收型)
盖氏骨折：桡骨下1/3骨折合并桡尺关节脱位。
桡骨远端关节面以上2~3cm部位。尺偏角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20~25°；
掌倾角：向掌侧倾斜10~15°
1伸直型骨折：对抗牵引纠正重叠及旋转移位；术者两拇指猛然将骨折远端用力向下按压，扩大向掌侧成角，然后两食指将骨折近端向上顶起，使腕关节掌屈尺偏，尺偏时利用食指桡侧的扣力推逼以纠正远近端的桡偏移位。 2屈曲型骨折：两助手拔伸牵引2~3min，术者两手拇指将骨折远端由掌侧向背侧推挤，同时食指中指将近折端由背侧向掌侧按压，与此同时助手将腕关节背伸尺偏，使骨折复位。
4周，伸直型在骨折远端背侧和近端掌侧放平垫，背侧桡侧夹板超腕关节，保持腕关节于掌屈尺偏，前臂中立位固定；屈曲型在远端掌侧和近端背侧放平垫，掌侧桡侧夹板超关节，固定于腕背伸尺偏位。三角巾悬吊。
时此窝变浅或消失，但明显肿胀。舟骨血运脆弱，骨折后易发生骨不连或骨坏死。
掌骨骨折~Bennett骨折脱位：第一掌骨基底部骨折脱位
(头下型、头颈型、经颈型、基底型) 头下型和颈中型血供破坏大，骨折难愈合，易股骨头缺血性坏死，预后差。
-不完全骨折；Ⅱ型-完全骨折无移位；Ⅲ型-完全骨折部分移位；Ⅳ型-(手牵足蹬法/屈髋屈膝法)、穿丁字鞋、皮肤牵引、骨牵引、中药、手术治疗(三翼钉/多枚空心加压螺丝钉/多
跟克氏针带血管植骨/人工髋关节置换)
间骨折患肢明显缩短(＞3cm)、外旋畸形(较颈骨折明显)，大粗隆升高，肿胀及瘀斑明显，压痛明显，叩击足跟部大粗隆处疼痛剧烈，血运好所以预后良好；颈骨折瘀肿较轻，压痛点多在腹股沟中点，下肢短缩一般小于3cm，伤肢出现外旋，髋、膝轻度屈曲畸形，较难愈合
小腿前、外、后侧间隔区单独或同时出现极度肿胀，扪之硬实，
肌肉紧张无力，有压痛和被动牵拉痛，胫后或腓总神经分布区域的皮肤感觉丧失，即属筋膜室综合征表现。 骨牵引穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1cm(相当于15°斜角)，牵引时足跟便轻度内翻，恢复了小腿的生理弧度，骨折对位更稳定。重量
3~5kg。 胫腓骨中下1/3部位血运较薄弱，骨折修复能力较差，骨折可能迟缓愈合或不愈合。
1跖骨头和第5跖骨头，跟骨结节上缘与跟距关节面成30~45°的结节关节角，是跟距关节的一个重要标志。 第五跖骨基底部撕脱骨折：因足内翻
损伤时附着于其上的腓骨短肌或第三腓骨肌的猛烈收缩所致。
楔形。椎弓由椎弓根和椎板组成，根与板的交界处位于上下关节突之间的部分较为狭窄，称狭部，在腰椎最为明显。相邻两个椎骨椎弓根的上下切迹组成椎间孔。 第3腰椎横突一般较长，常为腰痛的部位之一。
1~4
与同序数椎骨相对应；颈髓5~8、胸髓1~4与同序数椎骨的上1
节椎体平对；胸髓5~8与同序数椎骨上2节椎体平对；胸髓9~12约与序数椎骨上
3嗟椎体平对；全部腰髓节约平对第10~12胸椎；全部骶、尾髓节约平对第1腰椎。颈段膨大位于颈4~胸1椎体之间，腰段膨大位于胸10~腰1椎体间。
2/3；中柱是后纵韧带，椎体和椎间盘的后1/3；后柱即椎后韧带复合结构，含所有椎弓及其间的韧带结构。
/休克性失血，尿道膀胱损伤出血的血尿、尿潴留、尿外渗，直肠损伤引起的肛门出血及下腹疼痛，子宫阴道损伤出现的局部血肿、瘀血、疼痛以及非月经期阴道流血，神经损伤出现的臀部或下肢麻木、感觉减退。 股骨髁上骨牵引，重量为体重的1/7~1/5，时间8~10周，牵引同时可配合骨盆外固定器。
1一般症
状与体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍；2特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。
并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎、感染。
1早期：2周内，活血化瘀、行气止痛；2中期：2~3周，和营生新、续筋接骨；3后期：3周后，补肝肾、强筋骨。
直接暴力&间接暴力(传达暴力、杠杆作用力)
前脱位-
方肩畸形、后脱位-方肩畸形及肩关节弹性交锁现象，搭肩试验阳性，直尺试验阳性
4
岁以下的幼儿
头外侧，右手握其腕上部，将前臂旋后，若不能复位，则右手稍加牵引肘关节伸直旋后位，左手拇指加压于桡骨头处，然后屈曲肘关节，常可听到或感到复位声或复位感。或可屈肘90°，向旋后方向来回旋转前臂，也可复位。
30~40°位，1周后改为中立位，再固定2周
时呈弹性固定，粘膝征阳性(患侧膝关节轻度屈曲，置于健侧膝关节上部)；
2
及轻度屈曲畸形，不能主动活动，在做内收内旋动作时呈弹性固定，粘膝征阴性。患肢外形较健侧增长，在腹股沟处可触及股骨头。若股骨头停在耻骨上支水平则压迫股动静脉而出现下肢血液循环障碍，可见患肢大腿以下苍白、青紫、发凉，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。若停在闭孔内则压迫闭孔神经而出现麻痹症状；3
痛，若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在患侧有触痛和触到包块。
1按暴力(扭伤、挫伤
) 2按病理变化(瘀血凝滞、
筋位异常、筋断裂) 3按病程(急性、慢性)小骨片撕脱、神经损伤
是由于颈椎间盘组织的退行性改变及其继发性病理变化累及其周围组织结构而出现的1肩背或上肢放射，严重者出现手指麻木或疼痛，颈部后伸或侧弯以及咳嗽时疼痛加重，病久可出现患侧手部持物无力及握力减退。2
踏棉花或走沙滩的感觉，甚至呈痉挛性瘫痪。部分患者伴有腰部束带感、肢体麻木和大小便功能障碍，腱反射亢进、髌阵挛和踝阵挛阳性、肌张力增高等锥体束征。或伴霍夫曼征阳性(使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应,代表上肢锥体束病变
)。3
一侧颞部或枕部的阵发性疼痛、体位性眩晕或猝倒的椎-基底动脉供血不足的症状，
常因头颈旋转活动至某一体位时而诱发或加重。有些患者还表现为视力减退或模糊、记忆力下降。主要体征有颈后部压痛、转颈试验阳性等。4体发凉、视物不清、眼球胀痛、耳鸣或听力下降，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等症。颈部转动或按压颈部时加重。部分患者同时出现椎动脉型颈椎病的表现。
部，腰部各方向活动均受限。挫伤患者局部疼痛剧烈，肿胀明显或有瘀斑，活动受限。扭挫伤局部有固定性压痛，腰部僵硬，肌肉痉挛，脊柱腰段生理弯曲消失，可出现侧弯。
侧或双侧下肢放射痛(大腿后-小腿外-足背)，腰肌紧张、脊柱侧弯、棘突旁压痛，直腿抬高及加强试验阳性。后者多发于中老年人，起病缓慢，双下肢酸胀麻木疼痛无力和间歇性跛行，腰后伸受限，直腿抬高试验多为阴性，马尾神经受压出现肌力和感觉减退，重者出现马鞍区感觉减退及尿急、排尿困难，腰过伸试验阳性。
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