篇一:管路滑脱不良事件分析
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
篇二:管道滑脱专项分析
五莲县人民医院
三季度导管相关不良事件专项分析
主持人:孙洁主任 内 容:导管滑脱不良事件 参加人员:各科护士长
一、 导管相关事件专项原因分析
三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起,第二季度1起,第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等,原因分析如下: 1、工作流程不规范,未妥善固定。 2、工作责任心不强,业务不熟练。 3、护士长管理不到位,培训不到位。
4.巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房
5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差,风险意识差
9、护士消极倦怠心理,精神高度紧张,思想压力大、不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析
三、整改措施
(1)计划
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案; 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教; 3.加强滑脱防范措施; 4.弹性排班。 (2)实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1)置管的重要性和必要性。
2)置管后的注意事项。 3)增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路,妥善固定管路,严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班,合理分配各班次护士。 (3)检查
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 (4)处理
护士长定期组织管路护理的分析讨论会,不断改进工作方法,杜绝管路滑脱的发生。 (5)标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。
篇三:导管滑脱分析鱼骨图