篇一:健康评估知识点总结
第一章 绪论
健康评估:动态地收集和分析病人的健康资料,以发现病人对自身健康问题在生理,心理,社会和精神等诸方面的反应,确定其护理需求,从而作出护理诊断的 过程。
主观资料:通过与评估对象会谈获得的资料。包括:评估对象的主述,其他工作 人员述诉,评估对象健康状况的描述。
客观资料:通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听
第二章 问诊
症状:通过问诊获得的资料为主观资料,其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。 体征:通过体格检查所发现的异常征象称为体征。
一、发热
学习内容及目标
? 发热的定义 病因临床表现问诊要点相关护理诊断与合作性问题
相关知识1:体温的定义
体温:通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。 特点:温度较皮肤温度高且稳定。 成人正常体温范围及平均值
(一)定 义
发热:在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。
要素一:病因 要素二:作用部位 要素三:作用结果 (二)病 因
1、感染性发热:各种病原体 2、非感染性发热
(1)无菌性坏死物质吸收:手术热 (2)抗原抗体反应
(3)内分泌与代谢障碍:甲亢 (4)皮肤散热障碍:广泛皮炎
(5)体温调节中枢功能失常:颅脑外伤 (高热无汗) (6)自主神经功能紊乱:绝经期发热 (三)临床表现 1. 临床分度
以口腔温度为例
低热37.3-38.0℃中等热 38.1-39.0℃高热39.1-41.0℃超高热 41.0℃以上
? 人体最高的耐受热为40.6-41.4℃ ? 高达43℃极少存活 2.热程
急性发热:病程两周以内 长期发热:发热持续两周以上
3. 发热的临床过程与特点(3个阶段)
体温上升期 特 点:产热>散热,体温升高上升形式:有骤升和缓升
临床表现: 皮肤苍白无汗,畏寒或寒战
高热期 特 点:产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态
持续时间:因病情和治疗效果而异
临床表现:皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,寒战消失、开始出
汗并增多
体温下降期 特 点:散热>产热 体温恢复正常
退热方式:骤降(出汗易休克)和渐降 临床表现:皮肤潮红,血压可轻度↓
4. 热型 (6种)
发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型
稽留热驰张热间歇热 回归热波状热 不规则热
稽留热:体温持续在39-40度以上达数天或数周,24小时波动范围不超过1度。
常见于大叶性肺炎
弛张热:体温常在39度以上,24小时波动范围超过2度,但都在正常水平以
上。 常见于败血症
间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持续1
天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎
回归热:体温骤升至39度或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与
无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病
波状热:体温渐升达39度或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体
温又渐升,如此反复多次,又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病不规则热:发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等
伴随症状
1.寒战:大叶性肺炎、败血症、疟疾等。
2.结膜充血:麻疹、流行性出血热、钩体病等。 3.单纯疱疹:大叶性肺炎、流感等。
4.淋巴结肿大:局部感染、淋巴结核、白血病 5.肝脾肿大:肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤 6.出血:流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。 7.关节肿痛:败血症、风湿热、痛风。 8.皮疹:麻疹、猩红热、水痘、风湿热等
9.昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等;先昏迷后发热——脑出血、中毒等 (四)问诊要点
1.发热的临床表现特点:起病缓急,原因或诱因,持续时间,发热程度与热型,以及伴随症状等
2.发热对病人的影响:有无食欲低下,恶心,呕吐,持续发热者有无体重下降,高热者有无谵语、幻觉等意识改变,小儿高热有无惊厥,以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。
3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素:既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史,有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。
4.诊断、治疗与护理经过:有无用药,药物种类、剂量及疗效;有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。 (五)护理诊断
1、体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足:与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关
3、营养失调:低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关
4、潜在并发症:惊厥 5、潜在并发症:意识障碍
三、水 肿(Edema)
要点: 1、definition& classification定义)
2. clinical manifestations临床表现
3、 nursing assessment(护理评估)4、nursing diagnosis (护理诊断) 一、定义(definition):
过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮,原有的皮肤皱纹变浅消失,甚至有液体渗出称为水肿。
体腔内液体积聚过多称为积液,为水肿的特殊形式。凹陷性水肿:指压后组织凹陷,平复慢者。(多数)
非凹陷性水肿:皮肤水肿,伴苍白,干燥,粗糙,指压后无凹陷。
显性水肿 隐形水肿
二、发生机制
维持 毛细血管内静脉压 血管
内外 组织液胶体渗透压 液体
交换 血浆胶体渗透压 平衡
因素组织内静脉压
钠水潴留
毛细血管静脉压增高 产生水肿的主要因素: 毛细血管壁通透性增高 血浆胶体渗透压降低淋巴液或静脉回流受阻 三、病因和临床表现 1.全身水肿
(1)心源性水肿(cardiac edema):右心衰竭 发生机制:右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑ 特点: (重力效应)
◆ 首先出现于身体下垂部位,活动后明显,休息后减轻或消失(上行性水肿) ◆ 水肿为对称性、凹陷性
◆ 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸水、腹水等 (2)肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。 发生机制:
? 肾小球滤过率↓→ 水钠潴留
? 蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗 特点:(组织结构特点)
◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿(下行性水肿) ◆ 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现
发生机制:
? 门脉高压? 低蛋白血症 ? 肝淋巴液回流受阻? 继发醛固酮↑ 特点:
◆主要表现为腹水(ascites) ,也可首先出现踝部水肿,渐向上发展 ◆头、面部及上肢常无水肿 (4)营养不良性水肿:
机制:低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点:常从疏松处开始,逐渐蔓延全身,局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。 (5)黏液性水肿
(6)经前期紧张综合征 (7)药物性水肿 (8)特发性水肿
2、局部水肿:局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。 局部炎症,肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎,上腔或下腔静脉阻塞综合征,丝虫病所致象皮肿和过敏等。 3、水肿对病人的影响
严重者:心脏前负荷增加,脉搏增快,血压升高,甚至发生急性肺水肿。 四、问诊要点
1.水肿的临床表现:时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因
2.水肿对病人的影响:体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史
3.有无疾病史或用药史 4.诊断、治疗、护理经过 五、 护理诊断
篇二:健康评估总结
第一讲
【课堂目标】
? 1.了解病情观察相关概念
? 2.熟悉医疗病历的内容
? 3.掌握病情观察的基本内容及技巧
? 4.掌握护理病历的书写内容及要求 绪论
第二节 病情观察的基本方法
一、问诊(Inquisition)二、视诊(Inspection)三、触诊(Palpation)四、叩诊(Percussion)五、听诊(Auscultation)
六、嗅诊(Olfaction)
一、问诊(Inquisition)
1. 一般资料
要的原因及其持续时间。
即病史中的主体部分,它记述患者患病后全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容
(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过
4.既往史(Past health history)
5.个人史(Personal history)
6.成长发展史(growing and developmental history)
7.家族史(family history
8.日常活动(daily activities)
9.心理、社会史(Psychological and social history)
? 问诊的技巧与注意事项
? 1.首次与病人见面应先自我介绍,说明来意,取得病人的配合
? 2.问诊一般从主诉开始,逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问
? 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况
? 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受
? 5.在两个主干项目转换之间有必要说明
? 6.避免暗示性提问
? 7.语言要通俗,避免使用特定意义的医学术语
? 8.对危重病人,问诊应简单扼要
? 9.边问诊,边记录
二、视诊(Inspection)要求:光线应柔和、无色
三、触诊(Palpation) 常用部位:指腹和掌指关节的掌面
方法:浅部触诊——1~2cm;深部触诊——4~5cm
四、叩诊(Percussion)
1.间接叩诊要点:
手的姿势;叩击部位;叩击方向和力量;叩击动作要灵活、短促、富有弹性
2. 叩诊音
? 鼓音---胃泡区、腹部等
? 过清音--肺气肿
? 清音--正常的肺部
? 浊音--心肺界、肺肝界等
? 实音--肝、脾、心脏等
五、听诊(Auscultation)
六、嗅诊(Olfaction)
第三节 护理病历的书写
一、概念 护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、护理病历的意义
? 1.为护理对象提供护理的重要依据
? 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料
? 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据
三、书写护理记录的基本要求
四、护理病历的格式与内容
(一)护理病历首页
书写内容:
1.一般资料
2、主诉:简明扼要、高度概况;格式:主要症状或体征+时间
注意事项
2用被评估者的语言,而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”
2主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天,发热1天”
2目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月,入院接受手术治疗”
3、现病史:
围绕主诉;详细描述;患病后健康问题的发生、发展及应对全过程
4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史
(二)护理计划单
(三)护理记录
频次要求:一级护理病人,每天至少1次;
二级护理病人,每周至少2次;
三级护理病人,每周至少1次;
病情变化时随时记录。
完成时间:入院当日,责任护士下班前完成
平时护理记录可按(P.I.O.)格式进行P=problem;I=intervention;O=outcome
第二讲 一般健康状况观察
【课堂目标】
1叙述一般健康状况观察的内容
2区分一般健康状况正常与异常体征
3描述一般健康状况正常与异常体征
4识别引起一般健康状况改变的常见原因
5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题
一、一般状态
1、年龄2、性别
3、意识状态
异常:意识障碍;嗜睡;意识模糊(谵妄);昏睡;昏迷(浅昏迷、深昏迷)
4、面容
? 评估方法:视诊
? 正常:面容正常、面部活动对称
? 异常:临床典型病容
◎、典型病容1-急性发热病容
? 表现:面色潮红,躁动不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦
? 疾病:急性感染性疾病
? 护理问题:体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症:感染性休克
◎、典型病容2-慢性消耗病容
? 表现:面容憔悴,面色晦暗或苍白,目光黯淡
? 疾病:慢性消耗性疾病
? 护理问题:营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀
◎、典型病容3-贫血面容
? 表现:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫
? 疾病:各种原因贫血
? 护理问题:
营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题
◎、典型病容4-肝病面容
? 表现:面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着
? 疾病:慢性肝脏疾病
? 护理问题: 营养失调、体液过多(腹水);潜在并发症:上消化道出血;
肝性脑病、感染; 皮肤完整性受损
◎、典型病容5-肾病面容
? 表现:面色苍白,双颊、颜面浮肿,
? 疾病:慢性肾脏疾病
? 护理问题:贫血引起的护理问题;体液过多;有皮肤完整性受损的危险
有感染的危险
◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容
? 表现:面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒
? 疾病:甲状腺功能亢进
? 护理问题:营养失调;活动无耐力;个人应对无效;有组织完整性受损的危险; 潜
在并发症:甲状腺危象、感染
◎、典型病容7 -二尖瓣面容
? 表现:面色晦暗,双颊紫红、口唇轻度发绀
? 疾病:二尖瓣狭窄
? 护理问题:气体交换受损;活动无耐力 潜在并发症:心衰、栓塞
◎、典型病容8 -肢端肥大症面容
? 表现:面部变长,下颌增大、向前突出,眉弓及双颧隆起,唇舌肥大,耳鼻增大 ? 疾病:肢端肥大症
? 护理问题:自我形象紊乱
◎、典型病容9 -满月面容
? 表现:面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须
? 疾病:Cushing综合征、长期应用糖皮质激素
? 护理问题:营养失调;潜在并发症:感染、电解质紊乱
有皮肤完整性受损的危险;自我形象紊乱
◎、典型病容10-粘液性水肿面容
? 表现:面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝
? 疾病:甲状腺功能减退
? 护理问题:体温过低;便秘;活动无耐力。 潜在并发症:垂体危象
◎、典型病容11-面具面容
? 表现:面部呆板、无表情,似面具样
? 疾病:震颤性麻痹、脑炎
? 护理问题:躯体移动障碍;自尊紊乱;营养失调;语音沟通障碍
潜在并发症:外伤
5、发育
? 评估方法:视诊、测量
? 通常以年龄、智力、体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系
综合判断。
? 正常
? 年龄、智力、体格成长状态均衡一致
? 身体比例匀称、协调
※、成人发育正常的标准
? 头部的长度为身高的1/7—1/8
? 两上肢展开的长度约等于身高
? 胸围等于身高的一半
? 坐高等于下肢的长度
? 异常:病态发育与内分泌疾病
侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症
? 评估方法
? 视诊:根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等
最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度
? 测量: 体重 理想体重=身高(cm)-105
体重指数(body mass index, BMI)=体重/身高的平方(kg/m2)
? 皮脂厚度测量 皮脂卡
? 腰臀比
? 正常:营养良好,营养中等
? 10%范围内; BMI:18.5~24
? 皮褶厚度(肱三头肌皮脂厚度)
男:13.1±6.6mm
女:21.5±6.9mm
? 腰臀比 男≤1.0,女≤ 0.8
? 营养不良(消瘦)<标准体重10%; BMI <18.5恶病质(cachexia):极度消瘦 营养过度 >标准体重20%; BMI >24~28(超重); BMI >28(肥胖)
分类:外源性肥胖(单纯性):摄入过多所致,脂肪分布均匀,体态匀称
内源性肥胖(继发性):内分泌疾病所致,脂肪分布具有一定特征性 8、体位
? 评估方法:视诊
? 正常
? 异常
? 被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极度衰弱或意识丧失者。 ? ? 常见强迫体位类型及疾病
? 强迫仰卧位——急性腹膜炎
? 强迫俯卧位——脊柱疾病
? 强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水
? 强迫坐位——心肺功能不全
? 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
? 强迫停立位——心绞痛
? 辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛
? 角弓反张位——破伤风/小儿脑炎
9、步态
? 异常
? 蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位
? 慌张步态—震颤麻痹
? 偏瘫步态—脑出血后遗症
? 共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病
? 跨阈步态—腓总神经麻痹
? 剪刀步态—脑瘫痪与截瘫
篇三:常见疾病护理学健康评估总结
肺:
1,大叶性肺炎:
一般状态:急性病容,鼻翼煽动
胸部体征:视诊:呼吸急促,患侧呼吸运动减弱
触诊:触觉语颤增强,患侧胸廓扩张度降低,有胸膜摩擦感
叩诊:病变局部浊音或者实音
听诊:管状呼吸音,湿啰音,胸膜摩擦音
2,大量胸腔积液:
一般体征:强迫体位(患侧在上,减轻疼痛)
胸部体征:视诊:呼吸浅快,患侧胸廓饱满,患侧呼吸运动受限
触诊:一侧扩张度降低,触觉语颤减弱或者消失,气管向健侧移动 叩诊:浊音或者实音
听诊:肺泡呼吸音减弱或消失,管状呼吸音
3,气胸:
一般状态:强迫侧卧位
胸部体征:视诊:呼吸浅快,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱
触诊:一侧扩张度降低,触觉语颤减弱或消失,气管向健侧移位 叩诊:鼓音
听诊:呼吸音减弱或者消失
4,哮喘:
一般状态:急性病容,严重者不能平卧,强迫端坐位
胸部体征:视诊:呼气性呼吸困难,呼吸急促,呼气延长,胸廓饱满,呼吸动度减弱 触诊:触觉语颤减弱
叩诊:过清音
听诊:呼吸音减弱,呼气延长,两肺满布干啰音(哮鸣音)
5,肺气肿:
一般状态:桶状胸,口唇手指发绀
胸部体征:视诊:呼吸浅快
触诊:胸廓扩张度降低,触觉语颤减弱或者消失,肺下界下移 叩诊:过清音
听诊:呼吸音延长
心脏:
1,二尖瓣狭窄:
一般状态:二尖瓣面容
心脏体征:视诊:心尖搏动向左移位,心前区其他搏动
触诊:心尖部发现舒张期震颤
叩诊:左心房与肺动脉段扩大,呈梨形
听诊:第一心音亢进,二尖瓣开放拍击音,心尖舒张期雷鸣样杂音,P2亢进, 心房颤动。(可能有第二心音分裂)。
2,二尖瓣关闭不全:
心脏体征:视诊:心尖搏动向左下移位,心尖搏动强
触诊:抬举性心尖搏动,收缩期震颤
叩诊:浊音界向左下扩大,呈靴型
听诊:第一心音减弱,(第二心音分裂),心
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