篇一：中耳炎的诊断与治疗
中耳炎的诊断与治疗
概述
中耳分外耳、中耳及内耳。中耳位于内耳及外耳之间，包括鼓室、鼓窦、乳突及咽鼓管。中耳内含有3块听小骨，听骨链。另外还有肌肉、韧带及神经等。 概念：中耳炎分为化脓性和非化脓性。化脓性又分为：黏膜——非危险型中耳炎（单纯型）；骨质—— 危险型中耳炎（胆脂瘤型及骨疡型）。
急性中耳炎诊断要点
耳痛：开始时耳痛轻，逐渐加重；多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为波动性跳痛或刺痛，可向同侧头部、耳后或牙齿放射；在婴幼儿常哭闹不安、拒食，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。听力减退及耳鸣。
流脓：鼓膜穿孔后耳内可有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。全身症状：轻重不一；全身发热、乏力、纳差、畏寒、倦怠等；小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状；一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。 分泌性中耳炎
义定：以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病 病因：咽鼓管（主）、感染和免疫反应
病理：鼓室负压、血管通透性改变 ——鼓室积液
临床表现：听力减退、耳痛、耳闷胀感、耳鸣。鼓膜：鼓膜内陷，鼓膜色泽呈琥珀色。可见液平，动度降低。
鉴别诊断：需排除鼻咽部肿瘤、与引起传导性耳聋而鼓膜又完整的疾病相鉴别、胆固醇肉芽肿和鼓室体瘤鉴别、脑脊液耳漏和外淋巴漏鉴别。
治疗原则：清除中耳积液、改善中耳通气引流、治疗病因。
分泌性中耳炎的急性期治疗
方法：药物治疗：抗生素、激素和粘液促排剂。注意事项：定期复查、有时仅仅在前3个月进行追踪随访，不宜长期应用药物治疗。
慢性分泌性中耳炎的治疗
方法：收缩鼻腔黏膜和通畅咽鼓管。鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术、咽鼓管吹张、滴鼻剂。治疗原发病：腺样体切除、鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、鼻窦手术和扁桃体切除等。治疗过敏性疾病和鼻炎、鼻窦炎。 中耳炎分类
非化脓性中耳炎分为急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎。
化脓性中耳炎分为急性化脓性中耳炎及慢性化脓性中耳炎。
慢性化脓性中耳炎又分为单纯型、骨疡型（肉芽型）、 胆脂瘤型。 慢性化脓性中耳炎
定义：耳科常见病，慢性化脓性病变侵及中耳黏膜、骨膜和深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。特点：流脓、听力下降和鼓膜穿孔、可引起颅内外并发症。 病因：急性中耳炎迁延 6周~8周、鼻、咽部慢性炎症，细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。厌氧菌感染。 性化脓性中耳炎的分型：分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。
单纯型：其中以单纯型最多见，局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。临床：间歇性流脓(脓的量和性质)，紧张部鼓膜穿孔，轻度传导性耳聋，合并有鼓室硬化等则听力损失严重。
骨疡型：
病变特点：黏膜破坏，破坏听骨、骨环、鼓窦及乳突气房致坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突，可伴发并发症。
临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影。
胆脂瘤型：
概念：非真性肿瘤，复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织和胆脂瘤皮构成。对周围的骨质进行破坏。引起颅内外的并发症。
胆脂瘤型中耳炎的临床特点：
脓有特殊的臭味，较重的传导性耳聋或混合性耳聋，鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷。影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。
慢性化脓性中耳炎治疗原则
去除病因、控制感染、通畅引流、恢复听力、预防颅内外并发症。
治疗：
单纯型：活动期以药物治疗为主，穿孔不愈时可行鼓室成型术。
骨疡型及胆脂瘤型：手术治疗：乳突根治术、乳突根治＋鼓室成型术、改良的乳突根治术。
耳源性颅内并发症概念：
由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。
颅内外并发症：颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎；颅外：耳后骨膜下脓肿、 Bezold脓肿、岩部炎、迷路炎、周围性面瘫。
中耳炎诊治原则：选用药物时要采取个性化原则合理用药；在用药前，一定要除外危险型中耳炎，转诊到上级医院尽快手术，以免延误病情造成颅内、颅外的严重并发症；当合并有颅内外并发症时，抗生素用药则需足量、联合，通过静脉给药。 治疗中耳炎的药物：抗微生物药（抗生素），糖皮质激素，镇痛药，麻黄碱滴鼻剂，氧氟沙星局部用药。
抗生素用药注意事项
1.一般选用针对上呼吸道常见感染菌群的药物；
2.用药不要时间过长，以3天~7天为宜，并及时复诊，检查鼓膜情况，如感染控制
不住，已经鼓膜穿孔流脓，则需要延长抗生素用药时间，根据药物敏感试验及时更换抗生素。很少联合用药和静脉给药；
3.注意药物的副作用，尤其对青霉素类药物过敏的患者，由于对头孢类抗生素同时
可能有交叉过敏反应，应该在用药前询问药物过敏史以及是否为过敏体质；
4.如果选用喹诺酮类抗生素，注意18岁以下以及老年人忌用，除非说明书中注明
老年人可以使用。
5.如果选用氨基糖甙类抗生素，注意耳毒性，防止庆大霉素、链霉素一针致聋情况
的发生，尤其有家族史的幼儿。
治疗-抗生素：
阿莫西林（口服）。成人阿莫西林一次0.5g，每6小时～8小时1次，一日剂量不超过4g。小儿一日剂量按体重20 mg～ 40mg/Kg，每8小时1次；3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/Kg，每12小时1次。
注意事项：肾功能严重损害患者需调整阿莫西林剂量。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。
头孢呋辛：口服剂型：成人0.25g/次，一日两次；儿童应用一日30mg/kg，分2次服用。静脉剂型：成人1.5g/次，感染较重时可 2.25g/次，一日两次；婴儿和儿童：每天每公斤体重30 mg～100mg，分3次~4次给药。新生儿：每天每公斤体重30 mg～100 mg，分2次~3次给药。
注意事项：对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。肾功能减退者、老年患者、孕期及哺乳期妇女慎用
治疗-麻黄碱滴鼻剂：
麻黄碱滴鼻剂的种类。麻黄素或麻黄素抗生素复合制剂。滴鼻剂的作用：通畅咽鼓管，中耳腔引流。含抗生素的滴鼻液，可以进行鼻咽部咽鼓管口的感染控制。1%麻黄素的用法及用量，一次1滴～2滴，一日3次～4次。滴鼻时应采取垂头仰卧位。 注意事项：连续使用不得超过3日~7日，连续长时间使用，可产生“反跳”现象，出现更为严重的鼻塞。小小儿应该稀释该浓度。孕妇慎用。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用。
治疗—滴耳剂
鼓膜未穿孔者——2%酚甘油。作用：消炎、镇痛、止痒等。用于急性鼓膜炎、未穿孔的急性化脓性中耳炎及急性弥漫性外耳道炎。鼓膜有穿孔且流脓者禁用，因遇脓则释放出石碳酸，可腐蚀鼓膜及中耳黏膜。
鼓膜穿孔后——氧氟沙星滴耳剂，成人一次6滴～10滴，一日2次～3次。 小儿滴数酌减。
注意事项：孕妇不宜应用；哺乳期妇女使用时应停止授乳；一般不用于婴幼儿；对本品过敏的患者禁用，出现过敏症状时应立即停药；使用本品时若药温过低，可能会引起眩晕，因此，使用温度应接近体温；使用本品的疗程以了四周为限。 抗生素滴耳液种类很多，用药不宜时间过长，造成局部耐药，注意长期用药时抗生素的耳毒性。
篇二：分泌性中耳炎(中耳积液)的处理
分泌性中耳炎（中耳积液）的处理
发表者：王武庆 5075人已访问
分泌性中耳炎----影响听力的常见疾病
王武庆 副教授 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科的常见病，以中耳积液、听力下降为主要特征，多数继发于急性中耳炎。据统计，小于3岁的儿童中70%患过中耳炎，在7岁以下的儿童中90%至少有过一次中耳炎，儿童患急性中耳炎后部分会转变成分泌性中耳炎。临床上分泌性中耳炎以儿童多见，但成人病例也不少，常在上呼吸道感染、乘飞机后发生，有些是因为鼻窦炎和鼻咽部肿瘤。 儿童分泌性中耳炎，如果之前有明显的耳痛发热等急性中耳炎的症状，并及时到医院就诊的话，多数能够得到早期诊断和治疗。但是家长要注意，患儿的耳痛症状消失，不等于疾病痊愈，要确认分泌性中耳炎没有形成或者痊愈，才能停止就医。一些儿童患分泌性中耳炎，起病症状不明显，等到家长发现小儿反应迟钝，听力不好时往往病程已经很长，有时是在学校常规体检后才被发现。长期中耳积液，由于积液中含有对内耳损伤的物质，会导致感音神经性聋，而感音神经性聋不易治疗。如果分泌性中耳炎长期不愈，可能发展成粘连性中耳炎，患耳严重传导性聋，严重者甚至发展为中耳胆脂瘤。
儿童易患分泌性中耳炎的主要原因，是小儿的中耳和咽喉的通气管道----咽鼓管短、平和宽，咽喉部感染容易进入中耳，同时小儿易患上呼吸道感染，儿童鼻咽部淋巴组织丰富，咽鼓管开口附近有腺样体，容易存留细菌。一般等到7岁后，咽鼓管发育接近成人，小儿上呼吸道感染也减少，分泌性中耳炎的发病率会明显下降。 成人患分泌性中耳炎，一般自觉症状明显，表现为耳闷和听力下降，自声增强，有些患者能感觉到听力随着头位而改变，吞咽时听到耳部有“咯哒”声，因此成人分泌性中耳炎及时诊断不难，主要是应排除鼻腔鼻窦疾病，以及鼻咽部肿瘤，特别是单侧分泌性中耳炎，临床上很多鼻咽癌患者早期症状就是耳闷听力下降，表现为分泌性中耳炎，鼻咽部结构用间接鼻咽镜有时不易观察，因此成人患者不要随意拒绝医生建议的鼻内镜检查，作者曾经见到一位12岁儿童患分泌性中耳炎半年多，最后确诊有鼻咽癌。分泌性中耳炎也常见于鼻咽部放疗的患者。
分泌性中耳炎发生后，咽鼓管的功能会进一步受影响，中耳的空气吸收入血液后得不到补充，造成中耳负压，中耳负压又会加重分泌性中耳炎，产生恶性循环，所以分泌性中耳炎的治疗，最重要的是改善中耳的负压状态。如果疾病能早期诊断，治疗效果都比较好。
主要的治疗措施包括以下几个方面：第一、如果患者有鼻塞流涕，应使用麻黄素等滴鼻液，改善鼻腔通气。但如果患者没有这些症状，则不要使用麻黄素类药物，以免产生不必要的副作用。口服抗菌素和解热镇痛药，治疗上呼吸道感染和炎症。口服化痰药物，改善鼻腔和中耳分泌物的分解和引流。如果患者有鼻息肉或鼻窦炎，要及早治好。第二、做咽鼓管吹张，简单的做法是吸气后，抿嘴捏鼻鼓气，让空气进入耳朵。有的医院有咽鼓管波氏球或导管吹张。第三、鼓膜穿刺，鼓膜穿刺可以抽出中耳的积液，也可以注入空气，迅速改善中耳的压
力状态，而穿刺点一般会迅速愈合。可以多次穿刺。第四、如果鼓膜穿刺无效，可以放置鼓膜通气管。如果患儿有腺样体肥大，可以一并切除。鼓膜通气管可以放置数月，对于儿童，可以放置到很少上呼吸道感染的年龄，或者7-8岁。对于成人，可咨询医生，根据个人情况作出决定。通气管如果自行脱出而病情未愈，可以再次植入，在带管期间，要注意耳道内不能进水，否则会引起中耳感染。 对于儿童分泌性中耳炎，可以早期口服抗菌素7-10天，并服用治疗上呼吸道炎症和化痰药物，重复捏鼻鼓气，或咽鼓管吹张，多做吞咽动作，观察3个月，90%患者能够痊愈，10%患者可以考虑放置鼓膜通气管，一般情况下，儿童需要住院全身麻醉放置。成人分泌性中耳炎，咽鼓管吹张或者鼓膜穿刺数次无效后，即可考虑放置鼓膜通气管，一般门诊局麻可以完成。
根据本病的发病原因，防止感冒和及时治疗上呼吸道感染，保持鼻腔通畅，是预防本病的关键。加强卫生宣传，提高家长对本病的认识，有助于儿童分泌性中耳炎的早期发现。对于成人单侧分泌性中耳炎，要警惕鼻咽部病变。
篇三：分泌性中耳炎临床路径
分泌性中耳炎临床路径
（2011年版）
一、分泌性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。 行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01)。 （二）诊断依据。
根据《Clinical practice guideline:otitis media with effusion》（美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉－头颈外科学会），《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。
1.症状：听力下降，耳内闭塞感，部分有耳痛、耳鸣。
2.检查：
（1）耳部：鼓膜色泽异常，呈淡黄、橙红、琥珀色、灰蓝或乳白色。鼓膜内陷，鼓室积液多时外凸，粘连明显时为不张态，光锥弥散或消失，鼓室内可见液平、气泡。鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。
（2）鼻咽部：可有腺样体肥大或新生物。
3.纯音听阈测试：传导性听力损失，高频气骨导听力亦可下降，少数患者合并感音神经性听力损失。
4.纯音听阈测试（6岁以下小儿可采用小儿行为测听):骨气
导阈值升高。
5.声导抗测试：鼓室导抗图为B型或C型，声反射引不出。
6.内镜检查：成人排除鼻咽癌，儿童可了解腺样体对咽鼓管咽口阻塞情况。
7.根据患者情况可选择影像学检查：颞骨CT，鼻咽部CT或鼻咽侧位x线摄片。 （三）治疗方案的选择。
根据《Clinical practice guideline: otitis media with effusion》（美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉－头颈外科学会），《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组）。
鼓膜置管术:适用于中耳乳突积液3–6月未愈。
（四）标准住院日≤5天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H65.3分泌性中耳炎疾病编码，并有下列情况之一：有较高危险发生言语发育障碍（原有感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂）；已有言语发育延迟；复发性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有严重的内陷袋形成伴或不伴粘连；分泌性中耳炎持续3个月以上。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊
处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤2天。
1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图；
（5）纯音听阈测试或小儿行为测听、听觉诱发电位、声导抗测试。
2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）内镜检查;
（2）颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片。 （七）选择用药。
预防性抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性用药时间为1天。
其余用药参照相关疾病及其术后用药。 （八）手术日为入院后3天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手术方式:见治疗方案选择。 （九）术后住院治疗≤3天。
1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定； 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗生素。 （十）出院标准。
1.一般情况好，无耳流脓液。 2.通气管位置好。
3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。
二、分泌性中耳炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）
行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3：20.01)
患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：≤5天
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