篇一：最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
姓名：编号：
《填写须知》
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全
面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同
时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；
3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况
1. 姓名（请书写工整） 2. 性别 口男 口女
3. 年龄 □60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）
4. 联系电话
5. 文化程度 □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科以上 □其他
6. 住址
7. 您原从事职业 □机关干部 □医药卫生 □职工 □务农 □经商 □其它
8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好 □还行 □一般 □不太好 □很差
9. 你现在的生活由谁赡养?
□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它
10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它
二、生活调查
1、您是否有以下不良反应？（可多选）
□血压高 □血脂高 □血糖高 □缺钙 □骨关节炎□其他
2、您能自理日常生活吗？ □完全能够自理 □部分能自理 □完全不能自理
3、与亲人的关系如何？ □非常好□还可以 □一般□ 比较差□非常差
4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属 □宠物 □朋友□护理人员 □其它
5、您在家会做一些身体的锻炼吗？ □会 □不会
6、您认为人岁数大了，应该怎么过？
□享受晚年 □发挥余热 □学点新东西 □过一天算一天
7、您觉得晚年生活中最缺什么？
□健康的身体 □能和自己谈心的人 □文化知识 □金钱 □其他
8、您认为您的健康状况如何？
9、您认为您的健康状况如何？
□很好 □还可以，偶尔有些小毛病 □多病，但可以治好
□久病，很多是难治的 □不清楚
10、您会定期去医院做身体检查吗？ □会 □不会
11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？ □会 □不会
12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ □会 □不会
13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会 □不会
14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ □知道 □不知道
15、您乐于参加公益活动吗？ □乐于 □不乐于
16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？ □乐于□不乐于
17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？ □会 □不会
18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？
□乐于 □不乐于
19、如果您乐于，您希望它是什么？ □健康体检 □预防疾病培训 □健身操 □其他：
20、您希望老年体协做什么？ □健康体检 □健康知识讲座 □组织健身活动 □其他：
三、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般 口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：口增加 口基本不变口下降 口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否口是
5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过
6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是
9. 你是否患有慢性疾病？ □否□是
10. 您患有的慢性病症是？
口高血压口冠心病 口糖尿病 口高脂血症口慢性支气管炎 口脂肪肝 口肥胖 口关节炎 口脑卒中 口慢性胃炎 口其他
11. 家族史：糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 慢性胃炎 慢性支气管炎关节炎
父 亲 口 口口 口口 口 口 口
母 亲 口 口口 口口 口 口 口
四、膳食与运动
1. 膳食结构
1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半 口主食为辅 口副食为主
1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃口偶尔吃 口不吃
1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃口偶尔吃 口不吃
1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两 口＜2两
1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃
1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个 口1个口＜1个
1.7 平均每天吃鱼和肉： 口≥8两口5-7两口2-4两 口≤1两
1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤 口3-4斤口2-3斤 口＜2斤
1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐 口四餐 口五餐以上
2. 体力活动及锻炼
2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10 口11-30口31-60 口＞60
2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口经常 口有时 口很少 口没有
2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他口无
2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次 口≥5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21-40口41-60口＞60
五、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔口很少口从无
1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸口已戒
1.3 每日吸烟支数： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上
1.4 吸烟年数：口1年内 口1-5年 口6-10年口11年以上
2.饮酒情况
2.1 您是否经常饮酒： 口是口否 口很少 口已戒
2.2 主要饮酒种类：口白酒 口啤酒 口果酒 口其他
2.3 每日平均饮酒量 ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否
3.4 睡眠状况：口很差 口差 口一般 口良好
3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时 口9-10小时 口＞10小时
3.6 经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔口很少 口无
六、生活满意度调查
1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些 口同意口不同意口其
它
2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间
口同意口不同意口其它
3、这是我生活中最使人意气消沉的时间 口同意口不同意口其它
4、我现在和我年轻的时候一样快乐 口同意口不同意口其它
5、我以后的生活中将比现在更快乐 口同意口不同意口其它
6、这是我生活中最佳的几年 口同意口不同意口其它
7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的 口同意口不同意口其它
8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情 口同意口不同意口其它
9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣 口同意口不同意口其它
10、我觉得衰老和有些疲惫 口同意口不同意口其它
11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦 口同意口不同意口其它
12、当我回首往事时，我相当满意 口同意 口不同意 口其它
13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定
口同意口不同意口其它
14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活 口同意口不同意口其它
15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好 口同意口不同意口其它
16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要 口同意口不同意口其它
17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西
口同意口不同意口其它
18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它
19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情 口同意口不同意口其它
20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人
口同意口不同意口其它
七、体格检查
1.一般检查 2.生化检查身高（cｍ） 总胆固醇（mmol/L）
体重（kg） 甘油三酯（mmol/L） 腰围（cm） 高密度脂蛋白（mmol/L） 血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）
收缩压 空腹血糖（mmol/L） 舒张压 餐后2H血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）
血尿酸(umol/L)
3.其他 B超：脂肪肝 口无 口轻度 口中度 口重度
胃镜或钡餐结果：
胸部CT或胸片：
其他检查结果：
填写日期： 年 月 日
篇二：健康档案规范填写说明
居民健康档案规范填写
个人基本信息表
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
重点人群必须填写疾病确诊时间
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
健康体检表
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 2
脉搏与心率要求数值一致
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：35岁以上必须填写，老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。血压在血管疾病中选择“其他”，并填写高血压；糖尿病在其他系统疾病中选择“有”并填写糖尿病
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
12．健康评价：体检高血压选择“有异常”并填写“血压高”;糖尿病选择“有异常”并填写“血糖高”可以多选！
13．健康指导：高血糖、糖尿病、重性精神病纳入慢病管理并建议复查。老年人常规指导中需添加中医指导用语，“调情志，适劳逸，清淡饮食”等 14：危险因素控制：一般健康档案选择3与4；如有吸烟、饮酒，选填戒烟、健康饮酒；体质指数超过24即需减重！目标值为正常体制指数范围18.5～23.9。
高血压患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
22．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。高血压患者每年四次随访中必填一次血糖值，时间与数值与高血压年检表时间数值一直！
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。连续两次控制不满意即需转诊
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
22．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。血糖7.0以上即为控制不满意，连续两次控制不满意即需转诊
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
重性精神疾病患者随访服务记录表
填表说明
1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
篇三：老年人中医药健康管理服务记录表填写指南
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