篇一：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定
城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定
根据文件规定，为健全和完善职工基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，现对有关违规行为处理规定
如下：
一、参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由劳动保障行政部门给予通报批评，并责令其限期改正；情节严重的，追究直接主管人员
和其他责任人的相关责任： ’
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；
(二)伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的；
(三)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
二、参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，视情节分别给予教育、责令具结悔过、通报批评；并可暂停其享受基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)将本人的基本医疗保险IC卡、《医保证》转借他人使用的；
(二)用他人的基本医疗保险IC卡、《医保证》冒名就诊、刷卡结帐的；
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领医疗保险基金的；
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药不相符药品的；
(五)医疗保险卡、证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；
(六)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
三、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报批评、责令限期整改、终止协议或取消其定点医疗机构资格，并追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：
(一)医疗挂号、诊治、记帐不核验职工医疗保险IC卡、《医保证》，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
(二)违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
(三)不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
(四)将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；
(五)擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；
(六)病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；
(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
四、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报、责令限期整改、终止协议或取消其定点零售药店资格，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：
(一)不核验职工医疗保险IC卡、《医保证》，不按定点医院医生处方配(购)药品或超剂量配(购)药品的；
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
(三)将生活用品、保健用品或其他药品串换成基本医疗保险药品目录范围的；
(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
五、医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期整改，挽回经济损失，对直接主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)擅自减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；
(二)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；
(三)不按规定审核用人单位、职工的缴费基数，以及违反医疗保险基金使用规定，造成医疗保险基金损失的；
(四)工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
(五)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
六、任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
篇二：辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法
转发省劳动和社会保障厅、财政厅《辽宁省基本
医疗保险违规行为处理暂行办法》的通知
沈劳社发〔2007〕8号
各区、县（市）劳动和社会保障局、财政局，市医疗保险管理中心，各定点医疗机构、药店及有关单位：
现将辽宁省劳动和社会保障厅、财政厅《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发〔2006〕82号）转发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇七年一月二十六日
关于印发《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》的通知
辽劳社发〔2006〕82号
各市劳动和社会保障局、财政局：
现将《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇六年十一月二十八日
辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法
第一条 为进一步加强基本医疗保险管理，强化社会监督职能，严肃查处违反医疗保险政策规定的行为，保证基本医疗保险制度平稳运行，特制订本办法。
第二条 本办法适用于全省基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位以及参保人员违反基本医疗保险政策规定的各类行为（以下简称违规行为），具体包括：
（一）各级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药 、店签订的协议书所列违规行为；
（二）各级劳动保障行政部门制定的对定点医疗机构、定点零售药店考核办法所列违规行为；
（三）将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（精神病患者除外）等所发生的非基本医疗保险支付范围的医疗费用纳入基本医疗保支付范围的行为；
（四）违反医疗保险规定，超量配药并转手倒卖或有偿转让就医票据，从中非法牟利的行为；
（五）以提供虚假信息、报销凭证、病志、处方、审核资料等不正当手段合伙非法套取医疗保险基金的行为；
（六）定点医疗机构、零售药店不按实际售出药品名称、数量、金额乱开收据的行为；
（七）参保人员将本人医疗保险证、卡转借他人住院使用或持他人医疗保险证、卡就医、购药的行为；
（八）其它违规行为。
第三条 对基本医疗保险的违规行为，除劳动保障行政部门和医疗保险经办机构在日常监管和考核工作中进行查处以外，任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式，向当地劳动保障行政部门或医疗保险经办机构（以下简称“受理部门”）进行举报。举报者须明确举报对象、违规行为的实事，提供相关证据，明确违规行为发生地点、时间及相关单位或个人，并注明举报人和联系方式。
第四条 受理部门接到举报后，应做好记录并立案调查，一般问题应在三个工作日内查清事实，复杂问题应在十个工作日内查清事实。法律、法规和规章另有规定的除外。受理部门要对举报人和举报材料采取严格保密措施。
第五条 各统筹地区劳动保障行政部门和医疗保险经办机构要设立并公布举报电话，将统一制作的医疗保险举报信箱设立在定点医疗机构、定点零售药店的醒目位置，并公布本办法规定的举报事项。
第六条 劳动保障行政部门接到的举报案件，可以直接查处，也可以委托医疗保险经办机构进行调查。
医疗保险经办机构受劳动保障部门的委托，对接到的举报案件，可以直接进行调查。医疗保险经办机构调查的举报案件：要将调查结果和处理意见报同级劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门做出处理决定。
第七条 医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的违规行为经查属实的，按照国家有关规定和医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的服务协议进行处理，并纳入定点考核内容，劳动保障行政部门视违规行为情节轻重，给予通报、限期整改、取消定点资格等处理；参保单位违规骗取医疗保险基金的行为经查实后，除由医疗保险经办机构追回损失的基金外，由劳动保障行政部门对违规单位及其主要责任人给予通报批评，并根据情节轻重处以骗取金额1倍以上、3倍以下的罚款；参保人员违规行为经查实后，除由医疗保险经办机构追回发生的全部医疗费用外，并根据情节轻重，从本次违规起，停止其 6 至 12 个月期间享受医疗保险待遇，对严重违规触犯刑律的，移交司法部门追究其刑事责任。
第八条 对违规行为查处追回的医疗保险基金，要及时归回原基金科目和帐户，不得另立名目挪作他用。
第九条 对举报人的举报内容经查属实的，各统筹地区劳动保障部门可对举报人予以奖励。具体奖励标准及奖金的兑现方式由各统筹地区自行确定。
第十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的定点协议中有违约金约定的，各统筹地区可从收取的违约金中，建立医疗保险违规行为举报奖励基金。医疗保险违规奖励基金由经办机构管理，专款专用，并接受劳动保障、财政部门的监督审计。
第十一条 各统筹地区可根据本办法制定实施细则和实施时间。 第十二条本办法由省劳动保障厅负责解释。
篇三：北京市医保定点协议管理办法
北京市基本医疗保险定点医药机构
协议管理办法（试行）
第一章总 则
第一条为进一步加强北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，依据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发?2015?98号）、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发?2016?139号）、《关于完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（京人社医发?2016?132号）等规定，制定本办法。
第二条本办法所指定点医药机构，是与北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下简称“医药机构”）的统称。
基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称“服务协议”）是指市医保中心与医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
第三条市医保中心与医药机构签订服务协议，完善协议管理，规范医药机构服务行为，提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
区医疗保险经办机构应按本办法规定做好辖区内医药机构
- 1 -
签订服务协议工作及履行服务协议的日常检查工作。
第四条市医保中心与医药机构签订服务协议，应鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，按照统筹规划、公平公正、一视同仁、择优签约的原则进行。
第五条市医保中心、区医疗保险经办机构分别成立专家咨询委员会。市级专家咨询委员会每年对基本医疗保险运行情况进行评估，提出本年度是否开展新增定点医药机构工作建议，参与新增定点医药机构评估审定工作。区级专家咨询委员会参与本区新增定点医药机构考察评估工作。
专家咨询委员会由社会保险、医药卫生、财务及法律等方面的专家,行业协会及参保单位代表组成。
第六条市医保中心与新增定点医药机构签订服务协议的工作包括公布条件、受理申请、社会保险诚信信息核查、资料查验、现场检查、专家评估、公示、协商、公布结果等主要环节，分别由市医保中心和区医疗保险经办机构按工作职责完成。
第七条市医保中心与医药机构通过协商约定双方的责任、权利、义务，签订服务协议后双方应本着诚实守信原则履行服务协议，更好地为参保人员服务。
第八条市医保中心强化对医药机构履行服务协议情况的监管，实行动态协议管理，建立退出机制。
第九条市医保中心与医药机构签订和履行服务协议情况接受社会保险行政部门和社会各方的监督。
- 2 -
第十条医疗保险经办机构、医药机构及相关人员在签订和履行服务协议过程中，应严格遵守法律法规及其他规范性文件，廉洁自律。出现违法违纪行为，依有关规定追究责任。
第十一条纪检监察部门加强对服务协议签订、履行及违约退出等工作的再监督再检查，防止违规违纪行为发生。
第二章 申 请 受 理
第十二条依法经主管部门批准取得执业许可的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营许可的零售药店，在开展新增定点医药机构工作时，可按规定申请签订服务协议。
第十三条申请签订服务协议的医药机构应具备以下基本条件：
1.本市行政区域内，符合本市医疗机构、零售药店设置规划；
2.经主管部门批准，取得有关执业（经营）许可；
3.符合国家和本市的医疗机构、零售药店设置标准；
4.遵守国家和本市医疗服务管理、药品管理、价格管理等方面的法律、法规及其他规范性文件；
5.建立医疗服务管理、药品管理、医疗器械管理、费用管理、内部管理、财务管理等制度；
6.有稳定的执业（经营）场所，且已连续执业(经营)达到一定时限；
7.配备必要的信息系统，并有相应的管理人员；
8.工作人员具备相应的从业资质，人员配置符合有关规定；
- 3 -
9.按规定参加社会保险，机构及其法定代表人无社会保险不良记录；
10.符合国家和本市有关规定的其他条件。
第十四条专家咨询委员会提出本年度新增定点医药机构工作建议后，市医保中心根据建议，确定开展新增定点医药机构工作的，制定新增定点医药机构工作通知，明确具体条件、申请材料、工作时限等，通过北京市人力资源和社会保障局（以下简称“市人力社保局”）网站向社会公布。
第十五条申请签订服务协议的医药机构应按照通知要求，在规定的时间向所在区医疗保险经办机构递交申请材料。
第十六条区医疗保险经办机构工作人员应对申请材料进行接收、登记：材料齐全的，接收申请材料，并给予书面接收书；材料不齐全的，应一次性书面告知需要补正的材料；不符合申请条件的，应将材料退回并告知。
第三章 评 估 签 约
第十七条区医疗保险经办机构对接收材料的医药机构开展考察评估工作，包括社会保险诚信信息核查、资料查验、现场检查、函询区级相关行政部门、区级专家评估和公示。
第十八条区医疗保险经办机构对医药机构及其法定代表人的社会保险诚信信息进行核查，发现医药机构或法定代表人近3年有社会保险不良记录的，将社会保险不良记录信息递交区级专家咨询委员会审阅。
- 4 -
第十九条区医疗保险经办机构对医药机构提交材料的真实性进行查验，发现有虚假材料的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。
第二十条区医疗保险经办机构组织开展现场检查，对医药机构的资质情况、场地设施、人员配置、信息系统、内部管理等情况进行检查。现场检查不合格的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。
第二十一条区医疗保险经办机构将医药机构名单函询同级卫生计生、食品药品监管、发改、工商等相关行政部门，核查医药机构申请材料、违规处理等情况。
医药机构有造假、瞒报等行为或在规定时间内因违规被相关行政部门处理的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。
第二十二条区医疗保险经办机构组织区级专家咨询委员会根据机构申请材料、社会保险诚信信息核查结果、资料查验结果、现场检查结果、区级相关行政部门函询意见等，对医药机构进行评估。未通过评估的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。
第二十三条区医疗保险经办机构将区级专家咨询委员会评估通过的医药机构名单在本区人力社保局网站等进行公示（公示期为5个工作日），接受监督举报。被举报的医药机构，经核查属实，确定不符合新增定点医药机构条件的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。
第二十四条区医疗保险经办机构将考察评估合格的医药机
- 5 -
免费论文网友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.csmayi.cn Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有