留守儿童爱心服务站

篇一：创建市示范留守儿童爱心服务站申请表

附件3

镇中心学校创建市示范留守儿童爱心服务站申请表

篇二：爱心服务站爱心妈妈和留守儿童登记表

留守儿童基本情况登记表

留守儿童爱心服务站

爱 心 妈 妈 登 记 表

留守儿童爱心服务站

“爱心妈妈”基本情况登记表

备注：每个留守儿童爱心服务站要组建不少于20人的“爱心妈妈”队伍。

篇三：2013年留守儿童爱心服检查务站必备资料

2013留守儿童爱心服务站建设必备资料 （此要求请灵活参照，档案资料以下列六块分类）

一、组织领导

1、河政办电[2012]25号文件、襄阳2013爱心服务站建设实施方案

2、各站点爱心服务站建设工作领导小组文件

3、各站点爱心服务站建设工作专班及人员分工

4、有落实措施及督查、考核制度

二、阵地建设

1、五有：

(1)有牌子。留守儿童爱心服务站悬挂统一规格的站牌。

(2)有专班。留守儿童服务站所在地要成立留守儿童工作领导小组，建立工作专班，明确服务站负责人。

(3)有场地。按照“三室”的要求，服务站要有固定的办公室、图书室和活动室。

(4)有硬件设施。服务站要配备电视机、电脑、电话等基础设施和一定数量的图书和文化体育器材及生活应急用品。

(5)有基础档案。做到“二表”：留守儿童基本情况登记表、爱心妈妈基本情况登记表）。“三本”：工作记录本、开展活动情况记录本、活动图片资料本，并且记录齐全。

2、每年要有留守儿童爱心服务站年度计划和总结。

三、队伍建设

1、爱心妈妈队伍（20人）：有爱心妈妈名单及基本情况；有与留守儿童的结对详细名单。

2、留守儿童家长或监护人名单、基本情况。

3、建在学校的站点：要有教职员工、党团员帮护队伍及基本情况； 建在社区、村的站点：要有干部、党团员帮护队伍及基本情况。

4、法律志愿者、法律援助队伍名单、基本情况。

5、心理志愿者、咨询师名单、基本情况。

6、老党员、老干部的讲师团或是“五老”、关心下一代协会名单、基本情况。

四、规范管理

1、六项工作制度（牌匾）：即留守儿童统计报告制度、留守儿童档案管理制度、家站联系制度、亲情沟通制度、结对帮助制度、心理援助制度。（制度的具体内容附后，请留意）

2、各项制度落实记载薄。

（1）留守儿童与课任教师、优秀学生（班干部）等的结对记载；

（2）联系家长或监护人的电话记录或家访沟通情况记载；

（3）帮扶活动记载薄；

（4）健康教育、心理咨询记载薄；

（5）培训监护人、家教记录、记载薄。

（6）学校站点的学校工作计划、班主任工作计划、班队会工作计划（要有爱心服务站、关爱留守儿童的相关内容）

五、活动开展（“三项主题活动”：爱国主义、集体主义和革命传统教育）

1、“母亲节”、“六一”、“七一”、“十一”等节假日组织留守儿童开展活动的记录、照片、网站信息资料；

2、平时组织开展与留守儿童有关的活动记录、信息、照片等；

3、学校站点的相关班、队会活动记录、照片或学生的感想、体会等文字资料；

4、社区、村站点关爱留守开展的一切活动的相关资料、图片等。

六、宣传引导

全市及各站点开展爱心服务站、关爱留守的相关宣传活动的画册、文字资料、图片、宣传标语等。

附:爱心服务站六项制度

（xxx）留守儿童爱心服务站

留守儿童档案管理制度

1、爱心服务站负责服务站档案资料管理工作。指定专人负责做好服务站各类档案的整理归档及日常管理工作。

2、建立健全留守儿童工作纸质档案、图片档案及电子档案。

3、每一项涉及留守儿童的工作（活动）结束后，要及时收集整理原始资料，按文书档案归档要求分类整理装订，并及时上交爱心服务站负责人审核，由负责人交由服务站工作人员妥善保管。

4、服务站各项档案资料要登记造册，如个人或单位需查阅档案资料须经服务站负责人同意后查阅。查阅档案资料过程中严格执行登记、签收、点校、注销制度，如发现退还的档案资料有缺少时要及时查找，问清去向，防止遗失。

5、档案资料管理人员和利用者均应树立保密观念，不得擅自泄露服务站登记在册的留守儿童个人信息和服务登记内容。

（xxx）留守儿童爱心服务站

结对帮扶制度

1、通过招募“爱心妈妈”、“代理家长”等成立关爱留守儿童志愿者服务队等多种形式，逐步扩大帮扶人员队伍。

2、帮扶人员要主动与留守儿童联系，通过谈心、电话联系等多种形式，了解留守儿童的家庭、学习、生活情况，是否有困难，并积极帮助他们解决。

3、帮扶人员要和自己帮扶的留守儿童家长、现监护人的随时保持联系，通报其子女在校学习、生活情况。要为留守儿童

提供条件，确保留守儿童能够定期和父母通话一次。

4、帮扶人员有切实负起责任，从学习、生活、情感上帮扶，确保自己所帮扶的留守儿童生活上有人照料、行为上有人管教、学习上有人辅导、心灵上有人抚慰，学习安心，生活舒心，情感温馨。

（xxx）留守儿童爱心服务站

家站联系制度

1、采取“爱心妈妈”、“代理家长”、非留守优秀儿童与留守儿童“一对一”结对等方式，切实关心留守儿童的生活、学习。

2、开通亲情热线，帮助留守儿童每周进行一次与外出务工父母通信、通电话或视频交流活动。

3、爱心服务站每学期召开一次留守儿童临时监护人会议，通报留守儿童在校学习、生活、品行和心理健康等方面的情况，提出留守儿童管理教育的针对性建议。

4、留守儿童所在基层妇联组织每年组织一次对每个留守儿童的家访活动，了解并指导监护人进行正确的家庭教育。

（xxx）留守儿童爱心服务站

留守儿童情况统计报告制度

1、爱心服务站每年要对本辖区的“留守儿童”进行认真的

调查和登记，逐人建立“留守儿童”档案和联系卡。

2、爱心服务站要根据留守儿童变动情况，及时补充或变更档案和联系卡的有关内容。

3、留守儿童基本情况登记内容包括：儿童的姓名、性别、出生年月、住址、就读学校年级及班主任联系方式、联系电话；家长姓名及务工单位详细地址和联系电话；临时监护人的职业、与留守儿童的关系、联系电话、身体状况、年龄等。

4、每年定期将本服务站所服务的留守儿童基本情况、活动开展情况、爱心服务站管理情况进行统计并向上级妇联组织进行报告。

（xxx）留守儿童爱心服务站

留守儿童亲情沟通制度

1、服务站设一部亲情电话、一台电脑，定期组织留守儿童和家长进行电话联系和视频通话。

2、服务站工作人员接收到留守儿童家长的电话后，要做好记录并及时联系留守儿童，告知来电内容并让其尽快给家长回复。

3、服务站安排工作人员做好亲情沟通相关记载工作。

4、服务站值班人员要每天负责检查电话、电脑是否运行正常，发现问题及时上报维修，确保准时开放。

5、服务站工作人员要注意观察留守儿童亲情沟通结束时的

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