死亡证明样本

篇一：居委会死亡证明格式

编号：南字第号

居委会证明

兹有我居委会户籍（常住）居民，

性别 ，年龄 岁，身份证号码为 ，

户籍地址，现住地

址，死者家

属自报于 年 月 日因（死因分类：疾病、

年老、其他原因）在 （死亡地点）死亡，家属对死

因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名： 申报人与死者关系：

申报人身份证号码：年龄： 联系电话：申报人签名：

出证人签名：

出证单位盖章：

2015年 月日

注：此证明一式二份，一份给申报人，一份居委会存档

篇二：死亡证明模板

证 明

我村xx组村民严xx，男，现因病于

2010年元月8日死亡，特此证明。

xx村民委员会

2010.1.9

篇三：居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学证明书

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